DOLOR TORÁCICO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOLOR TORACICO

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a los pacientes en los servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes que acuden con dolor torácico, sugestivo de insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante problema asistencial, por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones, de forma rápida, para reducir ,por un lado ,la morbi-mortalidad de los síndromes coronarios agudos (SCA), evitando al mismo tiempo, ingresos innecesarios, por otro lado.

DEFINICIÓN

Se define dolor torácico como cualquier molestia o sensación anómala localizada en el tórax,  por encima del diafragma y la base del cuello, de instauración reciente que requiere diagnostico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente. Las sensaciones de la pared torácica, así como  los  impulsos nerviosos de las vísceras torácicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la medula, por ello dolores torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La  proyección medular de dicho estimulo es muy amplia, desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torácicas puedan presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros,  brazos, espalda y abdomen.

EPIDEMIOLOGÍA

•          El dolor torácico agudo (DTA) constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencia, especialmente los hospitalarios, estimándose en el 5-7% de la demanda asistencial.

•          La causa del dolor torácico varía, puede ser de tipo cardiológico entre el 45-69%; de origen no cardiológico, alrededor del 43%; precisando hospitalización, alrededor del 20% en Europa.  En EEUU, un 17% de los ingresos son por causa isquémica cardiaca y un 8% por infarto agudo de miocardio.

GENERALIDADES

•          Es importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral, dado que éste es, frecuentemente, la expresión de procesos con riesgo vital.

•          Se localizan en el mismo sitio y con clínica similar cuadros potencialmente graves y patologías banales.

•          No siempre existe una buena correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patología  causante.

•          En un Servicio de Urgencia, la valoración de un DTA conlleva una serie de peculiaridades, como:

•          a) Suele llevar poco tiempo de evolución, careciendo de características semiológicas. Además,  se pueden encontrar con la ausencia de algunos síntomas o signos asociados que ayuden a su diagnóstico.

•          b) Se dispone, en general, de poco tiempo para la valoración sistemática del paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste, desconociendo sus antecedentes, no aportando informes clínicos previos, debiéndose, no obstante, adoptar una decisión inmediata:, traslado a centro hospitalario, ingreso, observación o alta.

•          c) Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de Urgencia, cuando existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la exploración física adquieren su máximo valor y rentabilidad.

ETIOLOGÍA

•          ORIGEN CARDIACO:

•   ISQUÉMICA: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo y embolia coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatía hipertrófica, anemia severa, hipertiroidismo.

•          NO ISQUÉMICO: pericarditis, miocarditis, prolapso mitral, rotura de cuerda tendinosa y miocardiopatía.

•          AÓRTICO: aneurisma disecante, aneurisma sifilítico.

•          ORIGEN  EN OTRAS ESTRUCTURAS TORÁCICAS:

•      PULMÓN: neumonía, embolia e infarto pulmonar, carcinoma pulmonar, traqueítis, bronquitis.

•          PLEURA: pleuritis, neumotórax, neumotórax, empiema, mesotelioma.

•          MEDIASTINO: mediastinitis aguda, enfisema mediastínico, tumores.

•          ESÓFAGO: acalasia, ulcus, espasmo esofágico, divertículo, reflujo, tumor, perforación

•          NITRÓGENO: compresión radicular, herpes zoster, costilla cervical, síndrome hombro mano, lesión plexo braquial, espondilitis, neuritis intercostal.

•          MUSCULO ESQUELÉTICO: miositis, espasmo muscular, fibrositis, esguince, síndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral, osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma, espondiloartrosis.

•          GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor mamario

•          ORIGEN INFRA DIAFRAGMÁTICO: peritonitis, colecistitis, ulcera péptica, colelitiasis, pancreatitis, perforación gastrointestinal, tumor.

•          ORIGEN PSICÓGENO: depresión, ansiedad, simulación, secundario a hiperventilación.

DIAGNÓSTICO

Ante un dolor torácico los pasos a seguir son:

1.- ANAMNESIS: se orientará a confirmar o descartar las causas  "urgentes". Preguntar por el carácter del dolor, localización, irradiación, comienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor, síntomas asociados: cortejo vegetativo acompañante, antecedentes y medicación que está tomando. La existencia de una causa banal no descarta la existencia de una causa importante. Se debe preguntar por la toma de sildenafil, cocaína, especificando la hora. Interrogar sobre  antecedentes de factores de riesgo coronario: edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, otras arteriopatías, claudicación intermitente, cardiopatía isquémica sobre todo, infarto agudo de miocardio, angioplastia o cirugía previa, El manejo del dolor se facilita si se clasifica el dolor en perfil isquémico, pleuropericárdico,  osteomuscular, neurógeno, digestivo o psicógeno.

Hay pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia cardíaca, que pueden acudir con síntomas distintos al dolor torácico.

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Registrar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria. Temperatura.

Si están claramente alteradas debe actuarse inmediatamente para intentar normalizarlas. Si se sospecha disección aórtica, debe tomarse la tensión arterial en los dos brazos.

-Continuar después la exploración completa, prestando especial atención a:

Existencia de fiebre (sugiere neumonía o pericarditis como causa del dolor, aunque también puede aparecer en el infarto pulmonar).

.Inspección torácica, buscando vesículas que orientan hacia un herpes zoster como causa del dolor.

.Auscultación cardíaca (en el aneurisma disecante un soplo diastólico aórtico; en la pericarditis un roce pericárdico).

.Exploración pulmonar (en el neumotórax hay timpanismo a la percusión con abolición del murmullo vesicular; en la neumonía hay estertores y a veces soplo tubárico).

.Palpación abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura abdominal hace pensar en perforación o en alguna otra causa de abdomen agudo.

.Exploración de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la disección aórtica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema subcutáneo en la mediastinitis aguda).

.Valoración neurológica elemental (signos de focalidad en la disección aórtica).

3.- ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnóstico y al pronóstico, en la mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable (al ver alteraciones características durante el episodio doloroso), aunque puede ser normal en ambos casos. En la pericarditis y en la embolia pulmonar puede ser orientador.

4.- Si después de hacer las exploraciones anteriores no hay diagnóstico, hay que valorar el perfil clínico para  tomar decisiones:

Isquémico. Debe enviarse siempre al hospital para valoración y observación

Pleuropulmonar. En este caso es necesario hacer una Radiografía de Tórax que dará el diagnóstico en el neumotórax (a veces es necesaria radiografía en espiración para ponerlo de manifiesto) y neumonía. Un ensanchamiento mediastínico sugiere disección aórtica; una silueta cardíaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de pericarditis con derrame pericárdico; la existencia de neumomediastino hace pensar en una mediastinitis aguda; la aparición de signos radiológicos de infarto pulmonar apoyan este diagnóstico y obligan a realizar gammagrafía pulmonar. Si se observa neumoperitoneo, la causa del dolor es una perforación de víscera hueca abdominal.

Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a realizar ecocardiograma o gammagrafía pulmonar en algunos casos, para lo que habrá que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es sugestivo de ninguno de estos diagnósticos se puede dar tratamiento analgésico y eventual estudio ambulatorio.

Digestivo. Hay que individualizar cada caso. Si no existe orientación y el dolor es significativo se deberá enviar se al hospital.

Osteomuscular. Debe tratarse con antiinflamatorios, remitiendo al enfermo a consulta programada.

Neurálgico. Hay que prestar especial atención a la existencia de vesículas que aparecen en el herpes zoster.

Psicógeno. Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la situación pasados unos minutos.