FIEBRE TIFOIDEA

 REACCION DE WIDAL

 INTRODUCCIÓN

La reacción de Widal, es un test basado en el principio de aglutinación antigeno- anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal, Medico francés (en Junio de 1896), para el diagnostico serológico de la fiebre tifoidea. Debido a la baja especificidad de esta prueba debe ser interpretada en el contexto clínico del paciente.

FIEBRE TIFOIDEA

Es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalecía a nivel mundial. Deriva su nombre del latín typhos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia La fiebre tifoidea es producida por la Salmonella typh, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon.  Es una enfermedad exclusiva del hombre, al no ser posible reproducirla en ninguna otra especie animal hace difíciles los estudios experimentales sobre su patogenia.

MICROBIOLOGÍA DE LA SALMONELLA TIPHY

La Salmonella typhi es un bacilo Gram negativo anaerobio facultativo, que se encuentra dentro de la familia Enterobacteriaceae, género Salmonella, especie Entérica, subespecie entérica (I), y el serogrupo 2.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA DE LA SALMONELLA TIPHY

El género Salmonella tiene una estructura antigénica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antígenos:

1. Antígeno somático (O)

2. Antígeno flagelar (H) o (d)

3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (específico para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C).

El antígeno somático O, nombrado así del alemán ohne hauch, que significa sin movimiento, está conformado por una cadena repetida de polisacáridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular; por lo general, el antígeno O no es único sino que está constituido por diversos factores antigénicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12. En cuanto a la distribución del antígeno O en los diferentes serogrupos de Salmonella, es de anotar que en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos presentan O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas en el test de Widal con Salmonellas no typhi.

El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente del alemán hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína termolábil a diferencia del antígeno O; según este, las Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contienen siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas, cuando el antígeno flagelar puede presentarse alternativamente en fase específica o menos específica, que puede ser común con otras Salmonellas (fase I y fase II).

El antígeno capsular Vi, denominado así por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que confiere resistencia contra la respuesta inmune celular y humoral del huésped.

CUADRO CLÍNICO: La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre a los 40º C. Hay bradicardia con un pulso dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiración agitada. El abdomen está distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede también ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor característico con apariencia de puré de guisantes. No obstante el estreñimiento también es frecuente. El Bazo e hígado están inflamados con un aumento del nivel de transaminasas.

Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal. La fiebre es alta.

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste.

BASES INMUNOLOGICAS DE LA REACCION DE WIDAL

La reacción de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses.

Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año. Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen más tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos.

LIMITACIONES DE LA REACCIÓN DE WIDAL

La importancia de la aglutinación de Widal radica en ser un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobre diagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea. Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos Anti-O y Anti-H ≥100 en un 53 y 22% de los pacientes, respectivamente. En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se encontraron reacciones de Widal positivas con títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos, respectivamente. En la India, se reporto test de Widal con titulos>1:100 en el 12, 17 y 24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas parasitemias, respectivamente. En Surat, se evidenciaron titulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes con malaria, respectivamente, informando que cuatro semanas después estos fueron negativos. Los falsos positivos de la reacción de Widal también han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistémico) y hepatopatías crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja especificidad.

Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento característico en los títulos Anti-O y tienen negatividad en los títulos Anti-H, respectivamente. En un estudio realizado en Vietnam se reportó que el 17 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos tenían títulos Anti-O y Anti-H ≥100, respectivamente.

Otro elemento a considerar es la presencia de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual está determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada.

En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos:

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol).

2. Utilización de corticosteroides

3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)

4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la prueba.

 Otro aspecto que se debe considerar es que las reacciones cruzadas pueden dar falsos positivos y falsos negativos.

REACCIONES CRUZADAS

1. FALSOS NEGATIVOS, en los siguientes casos:

        Antibioticoterapia temprana.

        Utilización de corticosteroides

        Medición temprana de anticuerpos (primera semana)

        Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

        Portadores crónicos de Salmonella typhi.

         

2. FALSOS POSITIVOS, en los siguientes casos:

        a. En procesos infecciosos

        Salmoneolosis no Typhi

        Infecciones por Enterobacterias.

        Neumonías

        Tuberculosis pulmonar y miliar

        Brucelosis

        Endocarditis bacteriana

        Rickettsiosis

        Infecciones por Staphylococcus aureus

        Tetanos

        Malaria

        Ameabiasis

        Dengue

        Infección por VIH

        Hepatitis viral aguda y crónica

        Cryptocococcis.(7)

b. En procesos no infecciosos

                Enfermedades Autoinmunes ( Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistemico)

                Hepatopatías crónicas.

                 

PARÁMETROS PARA UN BUEN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ESTA ENFERMEDAD

Es importante diferenciar el diagnóstico de Fiebre tifoidea con una apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamación de los ganglios en el tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la inflamación que se ve a simple vista en el yeyuno-íleon caracterizada por un aumento de volumen en la inserción del mesenterio, esta corresponde a la inflamación de las placas de Peyer, característico en esta patología.

Por lo que se debe considerar para esta diferenciación los siguientes cinco puntos:

1.    Elaborar diagnóstico clínico presuntivo en base a síntomas, examen físico y pruebas laboratoriales (hemograma, reacción de Widal).

1.    Cultivo de especimenes clínicos para confirmar el diagnóstico.

2.    Pronta iniciación de terapia antimicrobiana apropiada.

3.    Monitoreo cuidadoso para detectar complicaciones.

4.    Investigación epidemiológica para identificar contactos y estado de portador crónico.

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA REACCIÓN DE WIDAL

Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas. Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado.

Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada, siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones.

En general, hay que tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos:

     Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160-200 en zonas endémicas;

     Anti-O ≥1:50-100  en zonas no endémicas, se debe pensar con títulos más bajos.

Además, una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible.

CONCLUSIONES

Solamente la Reacción de Nidal, no es una prueba determinante para el diagnóstico de fiebre tifoidea, ya que si solo se tomara en cuenta esta prueba se sobrediagnosticaría fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas. Por lo cual es importante tomar en cuenta los parámetros mencionados en este articulo para un buen diagnóstico diferencial de fiebre tifoidea.

1. La reacción de Widal no es el gold standard para el diagnóstico de fiebre tifoidea.

2. La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas.

3. Para la interpretación de la reacción de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una determinada área.