FIBRILACIÓN AURICULAR

CONCEPTO:

Es la arritmia sostenida mas frecuente, la prevalencia aumenta con la edad , se la encuentra en el 0.4 al 1% de la población general, 5 al 9% de los mayores de 60 años y más del 10% en mayores de 80 años

ETIOLOGÍA: 

Se asocia a HTA, valvulopatías, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial coronaria. También se ha correlacionado con stress, fármacos, TEP, EPOC, hipertiroidismo,

infecciones y diversas alteraciones metabólicas. La cirugía, en especial la cardíaca, se asocia a mayor riesgo de FA.

CLASIFICACIÓN:

• Paroxística: Episodios autolimitados de FA que duran menos de 7 días, aunque suelen permanecer menos de 24 horas y pueden ser recurrentes

• Persistente: Episodios de FA que librados a su Evolución duran mas de 7 días y revierten con cardioversión.

• Permanente: FA que no responde a cardioversión farmacológica ni eléctrica.

• Aclaración: Se considera FA recurrente cuando se producen dos o mas episodios.

- PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Muy variable

• Asintomático

• Palpitaciones, fatiga, disnea, vértigo y diaforesis

• Descompensación hemodinámica: EAP, SCA, etc.

- ECG: Se caracteriza por ausencia de ondas P, ritmo auricular irregular, rápido 400 a 700 x´ con múltiples ondas F . El ritmo ventricular es irregularmente irregular con una respuesta de 120 a 180 x´en ausencia de farmacos.

En la fibrilación auricular no hay ondas P, las cuales están reemplazadas por ondas f, -éstas son oscilaciones irregulares y de baja amplitud, a una frecuencia >350 lpm-, visibles especialmente entre la onda T y el siguiente complejo QRS; además, la frecuencia ventricular es absolutamente irregular; excepto si se asocia a bloqueo AV completo o ritmo nodal, en las cuales, la FC es regular.

Fibrilación auricular. No hay ondas P, éstas están reemplazadas por oscilaciones irregulares y de baja amplitud, los intervalos R-R son irregulares.

No hay ondas P.

La frecuencia cardiaca (FC) es alta e irregular; obsérvese que los intervalos R-R son irregulares, el más corto es de 0,30 seg. y el más largo 0,40 seg. La FC promedio es 160 lpm.

Los complejos QRS son anchos y tienen la configuración onda R mellada (con una muesca) en su porción ascendente).

La onda T es negativa.

Dx ECG: Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular.

Bloqueo completo de rama derecha del haz de His.

No hay ondas P.

La frecuencia cardiaca (FC) es baja e irregular, obsérvese que los intervalos R-R son irregulares, el más corto es de 1 seg. y el más largo 1,6 seg. La FC promedio aproximada es 50 lpm.

Los complejos QRS son anchos y tienen la configuración rS.

Dx ECG: Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular.

Por los complejos ventriculares rS en DII, una posibilidad es que se deba a hemibloqueo anterior izquierdo.

TRATAMIENTO:

Importante: Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica se debe realiza CVE.

Se considera como tales, hipotensión ( TAS < 90 mmHg), angor, disnea, mareos, etc.

En el tratamiento de la FA hay tres pilares

1) Control de la respuesta ventricular

2) Manejo del riesgo tromboembólico

3) Resuperación y mantenimiento del ritmo sinusal

1) Control de la respuesta ventricular:

Habitualmente se utilizan fármaco que disminuyen la conducción del nodo AV

• Betabloqueantes: Tiene un rápido inicio de acción, así como una vida media corta, se utilizan tanto por vía oral como intravenosa. (Ej: metoprolol y propranolol ev o vo, atenolol vo, etc)

• Bloqueantes cálcicos: Los preparados IV son rápidamente eficaces, con corta duración de acción, por lo tanto controlan rápidamente la respuesta ventricular en caso de ser necesario.

Los bloqueantes cálcicos VO se encuentran disponibles en preparaciones de vida media corta o de liberación prolongada (retard). (Ej: Diltiazem_ Verapamilo)

• Digoxina: Si bien ha sido largamente empleada, debido a su relativamente tardío inicio de acción (1 a 4 Hs) solo se utiliza en pacientes con disfunción del VI o en los que existe contraindicación para utilizar betabloqueantes y bloqueantes cálcicos. La digoxina es útil para el control de la FC en condiciones basales siendo ineficaz durante las actividades.

• Amiodarona: Si bien no mostró superioridad en relación a los otros fármacos y tiene baja eficacia para revertir a ritmo sinusal, produce una disminución rápida de la frecuencia cardiaca. Dosis: Dosis inicial 7-5 mg/Kg en 30 min EV y Dosis de mantenimiento 1200 mg/día o 400 mg c/8 hs EV. Efectos adversos: Hipo e hipertiroidismo, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, neuropatía óptica, depósitos corneales, polineuropatia, etc.

2) Manejo del riesgo tromboembolico

Según las recomendaciones de la AHA todo paciente con FA cronica >48Hs debe ser anticoalgulado con agentes warfarínicos o dicumarínicos manteniendo un RIN entre 2 y 3, 3 semanas antes de realizar la cardioversión y mantener la anticoagulación entre 3 y 4 semanas después de la misma. Si por alguna razón no se quiere esperar 3 semanas para realizar la cardioversión, se podría realizar un ecocardiograma transesofagico que descarte trombos auriculares y la anticoagulación se empleara únicamente las 4 semanas posteriores al procedimiento.

Profilaxis de tromboembolia arterial en la FA: La incidencia anual de embolias en pacientes con FA es superior al 5% y llega al 12% cuando han ocurrido episodios previos. Se ha demostrado que la anticoagulación oral reduce el riesgo de embolia en un 62% y los antiagregantes lo hacen solo en un 24%.

Es importante valorar la relación riesgo-beneficio del tratamiento antitrombótico profiláctico en cada

paciente.

Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de tromboembolia arterial en FA (paroxística y crónica)

Factores de riesgo elevado

v AIT/ ACV isquémico

v HTA

v Valvulopatía mitral

v Insuficiencia cardíaca sistólica o FE < 40%

v Edad > 75 años

Factores de riesgo moderado

v DBT

v Cardiopatía isquémica

v Edad > 65 años

Recomendaciones terapéuticas

• Anticoagulación:

1 o + FR elevado

2 o + FR moderado

• Anticoagulación o antiagregación:

1 FR moderado*

• Antiagregación:

< 65 años sin FR

• En este caso se debe individualizar de acuerdo el riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y elección del paciente.

• SERIA MEJOR UTILIZAR EL SCORE DE CHADS2

3) Recuperación y mantenimiento del ritmo sinusal

Cardioversión eléctrica (CVE): Es el método más eficaz para restaurar el ritmo sinusal, con una tasa de éxito cercana al 80%.

Debería realizarse bajo sedación, con adecuada monitorización cardiaca y hemodinámica y en presencia de personal entrenado en el manejo de la vía aérea.

Cardioversión farmacológica: La tasa de éxitos es considerablemente inferior a la CVE, sin embargo continua siendo elegida como primera alternativa por el clínico y/o el paciente.

En todo paciente que fracase la CV farmacológica deberá intentarse la CVE.

Fármacos utilizados por via EV:

Procainamida: A menudo se considera fármaco de primera línea, con el inconveniente de que 1/3 de los pacientes presentan intolerancia a este farmaco, por los efectos gastrointestinales, hematologicos e inmunologicos (sme lupus like).

Amiodarona: La eficacia para revertir a ritmo sinusal de la amiodarona es escasa, su uso solo estaría justificado en FA debido a su eficacia para prevenir las recurrencias luego de la CVE. Solo se encuentra aprobado su uso para arritmias ventriculares malignas. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda un examen oftalmológico basal, hepatograma, perfil tiroideo basal y Rx de tórax.

Fármacos utilizados VO:

FLECA /PROPAFENOANA EN AUSENCIA DE

CARDIOPATIA :

Se encuentra disponibles numerosos agentes entre los cuales se encuentran la amiodarona (200 mg/día VO) y la procainamida, siendo fármacos eficaces y de uso habitual.

Otro fármaco utilizado pero para profilaxis de la recurrencia es el sotalol.