Los potenciales eléctricos son recogidos de la
superficie corporal mediante dos electrodos, uno de ellos hace de polo positivo
y otro de polo negativo; a la disposición específica de cada par de polos se
denomina derivación. Una derivación electrocardiográfica es el registro de
la diferencia de potencial eléctrico entre los dos polos; cuando uno o ambos
electrodos están en contacto con el corazón es una derivación directa,
si ambos electrodos están a una distancia mayor a 2 diámetros del corazón es
una derivación indirecta, y si un electrodo de la derivación está en las
cercanías del corazón pero sin tocarlo, es una derivación semidirecta.
Para la obtención de un registro electrocardiográfico
las terminales del cable paciente deben colocarse en lugares determinados. De
modo habitual la actividad eléctrica del corazón se la explora en dos planos:
frontal y horizontal; para el primero se aplican los electrodos en: brazo derecho,
brazo izquierdo, pierna derecha y pierna izquierda; y para el horizontal, los
electrodos se los ubican en la región torácica anterior y lateral izquierda.
Para el análisis en el plano frontal se registran 6
derivaciones indirectas, 3 son bipolares o estándar, las otras 3 se conocen
como unipolares o de los miembros; en el plano horizontal, las
derivaciones son unipolares semidirectas, y habitualmente se registran 6
derivaciones.
Derivaciones
indirectas o periféricas bipolares
Las derivaciones indirectas bipolares se obtienen
aplicando los electrodos en la porción distal de la extremidad (o en la porción
más distal en los amputados, las 3 derivaciones así formadas tienen esta
configuración:
DI - Polo positivo en brazo izquierdo, polo negativo
en brazo derecho.
DII - Polo positivo en pierna izquierda, polo negativo
en brazo derecho.
DIII - Polo positivo en pierna izquierda, polo
negativo en brazo izquierdo.
La terminal aplicada sobre la pierna derecha actúa
como un electrodo indiferente.
Derivaciones bipolares estándar. En línea entera se muestran las terminales
utilizadas para el registro de la derivación explorada, en línea interrumpida la terminal no
utilizada. La configuración de la actividad eléctrica del corazón (imagen en el círculo) difiere
según que derivación sea la que explora
En todos los casos la corriente fluye al polo positivo
de la derivación explorada, cuando la actividad eléctrica se acerca al
electrodo explorador se registra una deflexión positiva, y si ésta se aleja se
inscribe una onda negativa, y cuando cesa el movimiento iónico se observa una línea
isoeléctrica.
De acuerdo a la ley de Kirchhoff, la suma de los
voltajes en un circuito cerrado es igual a cero en cualquier momento del ciclo
cardiaco (es decir: DII = DI + DIII); en electrocardiografía esta relación se
conoce como ley de Einthoven, que si se proyectan las tres derivaciones bipolares
sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial, llamado triángulo de Einthoven.
Triángulo de Einthoven, sistema
triaxial. La derivación DI tiene el polo positivo en
el BI (brazo izquierdo), en tanto de la derivaciones
DII y DIII tienen su polo positivo en la pierna
izquierda; en el brazo derecho (BD) está el polo
negativo de DI y DII.
Sobre la base del triángulo de Einthoven, Bailey
propuso desplazar al centro del triángulo los tres lados del triángulo de
Einthoven, creándose una figura de referencia, el sistema triaxial de Bailey,
el cual sin alterar la magnitud de las fuerzas eléctricas, permite definir los
hemicírculos para cada derivación, que trasladados al plano frontal se crea un
plano hexaxial.
Derivaciones
unipolares de los miembros
A fin de disminuir la distancia entre el electrodo y
el corazón, Wilson y colaboradores crearon las derivaciones unipolares
torácicas y las unipolares de los miembros; para lo cual diseñaron la central
eléctrica de Wilson (CTW), que resulta de la unión de los tres electrodos de las
extremidades a través de resistencias de 500 ohmios (su potencial está muy
cercano a cero y éste se mantiene constante a través del ciclo cardiaco) y
constituye el polo negativo de la derivación en cuestión, el polo positivo está
donde se ubica el electrodo explorador.
Con la diferencia de potencial entre la CTW y los
electrodos de las extremidades, se crean nuevos derivaciones frontales
unipolares: VL, VR y VF, estas derivaciones tienen una baja amplitud. Con la
remoción de un electrodo de la CTW se consigue incrementar el voltaje de la misma
en un 50%, asi: aVR = BI + PI/2; aVL, BD + PI/2, y aVF = BD + BI/2; son las derivaciones
aumentadas de Goldberger, por medio de estas derivaciones se obtiene una nueva perspectiva
vectorial en el plano frontal, de modo que: aVR + aVF + aVL = 0 en cualquier
punto del ciclo cardiaco. Para estas derivaciones el polo negativo está
conectado a la central terminal de Goldberger (CTG), la cual se forma mediante
la unión de resistencias de las otras dos derivaciones de los miembros; así,
estas derivaciones registran la diferencia de potencial entre el miembro
explorado y el potencial promedio de la CTG.
aVR- Voltaje aumentado del brazo derecho.
aVL - Voltaje aumentado del brazo izquierdo.
aVF - Voltaje aumentado de la pierna izquierda.
Estas derivaciones unipolares registran su máxima
positividad en el vértice del triángulo de Einthoven, y su máxima negatividad a
180° de ese punto; es decir pasan por el centro del triángulo –donde termina su
mitad positiva-, y se dirigen hacia la mitad contralateral, donde tiene su máxima
negatividad.
Derivaciones
precordiales
Las derivaciones precordiales resultan de la
diferencia de potencial entre el electrodo explorador que está sobre la pared
torácica –constituye el polo positivo-, y la CTW –es el polo negativo-. Una
derivación precordial se simboliza como V, y representa: V – CTW.
Para el registro de la actividad cardiaca eléctrica en
el plano horizontal se registran las derivaciones precordiales; aunque
equivocadamente se las denominan unipolares, registran el potencial absoluto de
la actividad cardiaca desde el punto en el precordio donde está colocado el electrodo
explorador (polo positivo) y la central terminal de Wilson cuyo potencial
combinado es cero (polo negativo). Los electrodos se aplican, así:
V1 - Cuarto espacio intercostal, a la derecha del
esternón.
V2 - Cuarto espacio intercostal, a la izquierda del
esternón.
V3 - En un punto medio entre V2 y V4.
V4 – Unión entre el quinto espacio intercostal y la
línea medioclavicular izquierda.
V5 - Línea axilar anterior izquierda a nivel de la
derivación V4.
V6 - Línea axilar media izquierda a nivel de la
derivación V4.
A veces se requiere el registro de otras derivaciones:
V7 - Línea axilar posterior a nivel de la derivación
V4.
V8 - Línea medioescapular a nivel de la derivación V4.
V3R - Entre V1 y V4R
V4R – Unión entre el quinto espacio intercostal y la
línea medioclavicular derecha.
V5R - Línea axilar anterior derecha a nivel de la
derivación V4.
V6R - Línea axilar media derecha a nivel de la
derivación V4.
Las derivaciones V1 y V2 están más cerca del
ventrículo derecho, V3 y V4 del septum interventricular, y V5-V6 del ventrículo
izquierdo.
Otras
derivaciones
Cuando se requiere un registro amplificado de la
actividad auricular y ventricular derecha, se coloca el electrodo de brazo
derecho en el 2do espacio intercostal a la derecha del esternón, y el electrodo
de brazo izquierdo en el 4to espacio intercostal, vertical al primero; ésta es
la derivación de Lewis.
Las derivaciones esofágicas son usadas especialmente
para el diagnóstico diferencial de ciertas arritmias supraventriculares. Para
obtener un registro confiable conviene usar un electrocardiógrafo que registre
al menos 3 derivaciones simultáneas. La terminal de V1 se conecta al electrodo
esofágico y los electrodos de V2 y V3 en su lugar convencional y sirven de referencia.
La denominación E50, significa que el electrodo esofágico está a 50 cm de la
narina; E40-50, registra los potenciales del ventrículo izquierdo; E25-35,
registra los potenciales del surco aurículoventricular, y E15-25,
muestra la actividad de la aurícula izquierda. La morfología de la onda
registrada dependerá de la posición del electrodo en relación a la cavidad
cercana.
La obtención del registro de las derivaciones del ECG
han sido normatizadas según esta secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1,
V2, V3, V4, V5 y V6. Aunque, para las derivaciones en el plano frontal, el
ordenamiento según Cabrera es: aVL, DI, aVR invertida, DII, aVF y DIII, este
ordenamiento facilita la estimación del riesgo de un infarto de miocardio de
cara lateral e inferior, y agiliza el cálculo del eje eléctrico del corazón.
Bibiliografia...
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