TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Drs. G. Bancalari B, C. Vits D.
Hematología Servicio de Medicina Interna
Facultad de Medicina , Hospital Clínico Regional ,
Universidad de Concepción.
HISTORIA CLINICA

Hombre de 50 años (J.R.), consultó en neurología en octubre de 1998, por presentar crisis caracterizadas por visión borrosa asociada a palidez y sudoración fría, con una duración de 3 a 5 minutos, ocasionalmente con compromiso de conciencia,  sensación rotatoria y astenia. Su examen neurológico fue normal, planteándose como primera hipótesis diagnóstica un síncope, y menos probablemente una epilepsia.  

El paciente se encontraba en tratamiento con fenitoina desde 1993, por crisis similares a las descritas, asociado al parecer, con un electroencefalograma anormal, cuadro que fue catalogado de epilepsia. Ese mismo año, había sido operado de una otitis media y se le había realizado  un estudio de VIII par y TAC de encéfalo , resultando ambos exámenes normales.

Evaluado por cardiólogo, se descartó síncope. Fue   controlado nuevamente por neurólogo en abril de 1999, con exámenes.

El electroencefalograma, las hormonas tiroideas y el perfil bioquímico fueron normales salvo unas fosfatasas alcalinas de 328U/l. El hemograma mostró un hematocrito de 38%, una hemoglobina 13,3 mg/dl, 12000 leucocitos y más de un millón de plaquetas/ml.,la presión arterial era de 140/90 mm/Hg de pie y 90/70 acostado. El resto del examen físico fue normal.  Se hospitalizó  con los diagnósticos de disautonomía y trombocitosis en estudio.  Se repitió el hemograma en el cual destacó una trombocitosis de 2120000 y la presencia de cuerpos de Howell-Jolly.  Se le realizó una ecotomografía abdominal que no mostró imagen esplénica . Para descartar un sindrome mieloproliferativo se realizó un score de fosfatasas alcalinas que fue de 0, sospechándose una leucemia mieloide crónica. Sin embargo el cariograma  no mostró la presencia de cromosoma Philadelphia.

En mayo de 1999, se le realizó una biopsia de médula ósea que fue concordante con trombocitemia esencial, iniciándose terapia con busulfan.

El 13 de abril de 2001, encontrándose transitoriamente sin busulfan, por cifras plaquetarias normales(270000 el 11/4/2001), ingresó a UCI con un infarto de pared inferior y lateral que reperfundió espontáneamente.  El primer hemograma de UCI mostró 422000 plaquetas, manteniendo cifras similares durante su hospitalización. Un ecocardiograma realizado posterior al alta, mostró hipoquinesia de la pared posteroinferior y función ventricular conservada.

En abril del 2002 se le realizó un test de esfuerzo que fue normal.

El paciente continúa en control en policlínico de hematología, se encuentra asintomático, con desaparición de los episodios sincopales desde julio de 1999 y no ha requerido de terapia con busulfan desde marzo 2002, por mantener cifras plaquetarias normales.  

DISCUSION

Frente a una trombocitosis de reciente diagnóstico debemos plantearnos la posibilidad de que nos encontremos ante un desórden hematológico de tipo clonal o bien de una trombocitosis secundaria.

Entre los transtornos mieloproliferativos, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre trombocitemia esencial,  policitemia vera, leucemia mieloide crónica y mielofibrosis. (Ver  Tabla I)

TROMBOCITOSIS SECUNDARIAS

Existen múltiples causas de trombocitosis secundarias, que rara vez superan el millón por mm3, las cuales pueden dividirse según sus causas en :

INFECCIOSAS

Hematológicas no malignas:

• Hemorragia aguda
• Anemia hemolítica
• Anemia ferropénica
• Tratamiento del déficit de vitamina B12
• Rebote post tratamiento de púrpura trombocitopénico idiopático

Quirúrgicas:

• Esplenectomía
• Otras cirugías

 Neoplásicas:

• Enfermedad de Hodgkin
• Linfomas
• Carcinomas
• Cáncer metastásico

Enfermedades inflamatorias agudas y crónicas:

• Artritis reumatoidea
• Enfermedad de Kawasaki
• Polimialgia reumática
• Enfermedad celiaca
• Cirrosis hepática
• Sarcoidosis

 Daño tisular extenso:

• Quemaduras
• IAM
• Trauma severo
• Pancreatitis aguda
• Cirugía de revascularización coronaria

 Medicamentosa:

• Vincristina
• Epinefrina
• Post ejercicio o stress
• Asplenia

EVALUACION INICIAL

Una vez que se ha confirmado la trombocitosis, con hemogramas repetidos y frotis periféricos, debe realizarse una historia y un examen físico detallados.  Si existen registros previos se debe intentar determinar la duración del problema.  Es necesario realizar una anamnesis dirigida buscando antecedentes de traumas o cirugías recientes, esplenectomía, síntomas o signos sugerentes de inflamación o infección, historia presente o pretérita de hemorragias, trombosis o ferropenia, diagnóstico previo de desorden mieloproliferativo, baja de peso, astenia y/u otros síntomas sugerentes de una neoplasia.

Además del hemograma y frotis periférico  debe solicitarse una ferritina.  Esto nos permite descartar una ferropenia.  La presencia de cuerpos de Howell-Jolly sugieren asplenia.  Un hemograma con desviación a izquierda orienta hacia un cuadro infeccioso.  Son también de gran utilidad diagnóstica la PCR, VHS y el fibrinógeno plasmático.  Si todos estos exámenes no nos permiten un diagnóstico definitivo, es imprescindible realizar un mielograma y eventualmente una biopsia de médula ósea.

CONCLUSION 

Se presenta el caso de un paciente con historia de larga data de crisis sugerentes de patología neurológica, quien se encontraba en tratamiento con fenitoina desde 1993, por el diagnóstico presuntivo de epilepsia .    Seis años después, un estudio de laboratorio  básico, permitió encontrar la causa de su sintomatología.  Una vez documentada la presencia de trombocitosis, el elevado número de plaquetas,  la falta de síntomas y signos sugerentes  de otras patologías y la biopsia de médula ósea, orientaron hacia un transtorno hematológico clonal, concordante con una trombocitemia esencial (Ver criterios  diagnósticos de Polycythemia Vera Study Group).  La ausencia de bazo sugerida por la presencia de cuerpos de Howell-Jolly se confirmó con una  ecotomografía. Si bien, la asplenia por si misma es una causa de trombocitosis, en este caso se plantea que sería secundaria a múltiples infartos esplénicos los cuales podrían explicarse básicamente porque en los transtornos mieloproliferativos  puede producirse trombosis de la vena hepática, cava inferior,  porta o esplénica. No hay signos que sustenten la posibilidad de agenesia esplénica ya que esta se acompaña prácticamente siempre con otras alteraciones congénitas como por ejemplo transposición de grandes vasos, estenosis o atresia de la arteria pulmonar, aurícula única etc, además de anomalías de situs viscerales. Estos pacientes suelen fallecer a temprana edad por falla cardiaca. Existe otra entidad estrechamente relacionada con la anterior pero de mejor pronóstico y que se da más frecuente en mujeres, denominado poliesplenia.  Cualquiera de estos defectos  habrían sido detectados durante el estudio.

Por otro lado tenemos la intensa plaquetosis la cual no se puede explicar sólo por la asplenia ya que, si bien esta puede existir en el periodo post operatorio inmediato, el número de plaquetas tiende a estabilizarse en cifras no mayores a 800000/ml.

Como ha sido analizado en el diagnóstico diferencial, la trombocitosis (que a veces clínicamente pasa desapercibida) puede ser causada por múltiples patologías.  Incluso puede ser la manifestación inicial de  patologías potencialmente graves.  Un estudio básico de laboratorio permite un buen acercamiento diagnóstico.

La trombocitosis reactiva puede ser causa o consecuencia de hemorragias, pero rara vez se asocia a fenómenos trombóticos o hemorrágicos. No ocurre lo mismo con la trombocitemia esencial  la cual puede manifestarse por accidentes vasculares encefálicos, crisis isquémicas transitorias, oclusión venosa o arterial retiniana, fenómenos coronarios, embolias pulmonares, trombosis de la vena porta, trombosis venosa profunda , isquemia digital ( la cual puede manifestarse como fenómeno de Raynaud) que puede provocar la necrosis de la falange distal y eritromelalgia.

Las manifestaciones hemorrágicas son relativamente frecuentes.  El riesgo está significativamente relacionado con trombocitosis extrema (recuento plaquetario > a 1 millón) así como al uso de aspirina en dosis > de 325mg/día . Si bien, tradicionalmente se ha considerado la trombocitemia esencial como un desórden clonal, un estudio realizado por C. Harrison y colaboradores demostró que el 56% de los pacientes presentaba una mielopoiesis policlonal lo cual se asociaba a un menor riesgo de fenómenos trombóticos.

La trombocitemia esencial fue el último cuadro que se reconoció como entidad mieloproliferativa peculiar y su incidencia va en aumento. Inicialmente se consideró un proceso hematológico raro, sin duda el menos frecuente de los sindromes mieloproliferativos.  La introducción de los contadores automatizados en el recuento de plaquetas ha permitido el diagnóstico de formas con sintomatología discreta o ausente.

Por último hay que destacar que el tratamiento de la trombocitosis debe dirigirse hacia la patología de base.