ANAFILAXIA

Introducción: 

La anafilaxia es una emergencia médica alarmante, no solo para el paciente o su cuidador sino a veces también para el equipo de salud. Aunque se tiene el concepto de que es poco común, se estima que a lo largo de la vida su prevalencia es del 0,05 al 2%, mientras que la tasa de ocurrencia es creciente cada vez mayor. Las hospitalizaciones, aunque infrecuentes, también van en aumento, lo que se refleja en las internaciones en las unidades de terapia intensiva. Actualmente, muchos episodios de anafilaxia ocurren en la comunidad. Es difícil calcular con certeza su prevalencia en la población debido a que muchas veces no se diagnostica, no se comunica o es mal codificada, y también porque las definiciones y métodos de comprobación utilizados en las poblaciones estudiadas son diferentes. Aunque la muerte por anafilaxia parece ser infrecuente, muchas veces no es comunicada.

Los autores brindan evidencia proveniente de estudios aleatorizados controlados, estudios casi experimentales y de observación y revisiones sistémicas. También hacen referencia a evidencia importante sobre anafilaxia basada en guías nacionales e internacionales y sus actualizaciones.

¿Cómo se define la anafilaxia?

La definición más usada—“una reacción alérgica grave de comienzo súbito que puede causar la muerte”—se acompaña de criterios clínicos para el diagnóstico, los cuales han sido validados por su uso en el contexto clínico y de la investigación.  

En los departamentos de emergencias, esta definición tiene una elevada sensibilidad (97%) y un elevado valor predictivo negativo (98%), con menor especificidad (82%) y valor predictivo positivo (67%), como sucede en las enfermedades multisistémicas. Para hacer el diagnóstico de anafilaxia no es un prerrequisito la presencia de hipotensión y shock. La muerte ocurre tan pronto después de un paro respiratorio como después de un shock o un paro cardiaco.

¿Cuáles son los mecanismos, factores desencadenantes y factores de riesgo del paciente con anafilaxia?

Las características clínicas de la anafilaxia son el resultado a una repentina liberación de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y muchos otros mediadores inflamatorios en la circulación sistémica. Normalmente, esto ocurre por un mecanismo inmune que implica la interacción entre un alérgeno y la IgE específica para el alérgeno unida a receptores de IgE de alta afinidad presentes en los mastocitos y basófilos. Sin embargo, a veces, intervienen mecanismos inmunes IgE independientes, y la desgranulación directa de los mastocitos; otros episodios, sobre todo en adultos, son idiopáticos. Los factores de riesgo de padecer anafilaxia son la vulnerabilidad dada por la edad o el estado fisiológico. Algunas enfermedades, como el asma y la enfermedad cardiovascular, y algunos medicamentos como los bloqueantes adrenérgicos β y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina también aumentan el riesgo de episodios de anafilaxia grave o fatal. También se han identificado cofactores que pueden facilitar o aumentar los episodios agudos de anafilaxia. Los médicos y los pacientes deben tener presente los factores de riesgo y cofactores en el contexto del manejo a largo plazo.

¿Cómo se presentan los pacientes con anafilaxia?

Los pacientes con anafilaxia presentan diferentes cuadros. Algunos desarrollan anafilaxia iatrogénica después de la administración de un agente diagnóstico o terapéutico. Otros se presentan en el departamento de emergencia después de experimentar anafilaxia en la comunidad; en estos pacientes, la duración de los síntomas y signos varía desde minutos a horas, y es posible que ya hayan sido tratados con adrenalina (epinefrina), oxígeno, líquidos intravenosos, antihistamínicos H1, glucocorticoides u otros. Por otra parte, muchos pacientes consultan a su médico por antecedentes  de anafilaxia que ocurrieron semanas, meses o incluso años atrás, los que pueden o no haber sido investigados o seguidos en forma apropiada. Independientemente de la situación, el diagnóstico clínico de anafilaxia se basa en la historia del episodio agudo.

Síntomas y signos de la anafilaxia Durante un episodio de anafilaxia, los síntomas y signos pueden variar en cantidad. Se debe proporcionar una lista completa de ellos para ayudar a su pronto reconocimiento y conocimiento de la posibilidad de que pueden progresar rápidamente hasta la participación del sistema multiorgánico. Piel, tejido subcutáneo y mucosas Eritema generalizado, picazón, urticaria (ronchas), angioedema, erupción morbiliforme, erección pilosa. Picazón periorbitaria, eritema, edema, eritema conjuntival, lagrimeo. Comezón o hinchazón (o ambos) de los labios, la lengua, el paladar, la úvula, los canales auditivos externos. Prurito de genitales, palmas y plantas. Respiratorio Picazón nasal, congestión, rinorrea, estornudos. Picazón de garganta, opresión, disfonía, ronquera, tos seca, estridor. Vías respiratorias inferiores: tos, taquipnea, disnea, opresión en el pecho, respiración sibilante Cianosis Paro respiratorio Gastrointestinal Dolor abdominal, disfagia, náuseas, vómitos (mucosidad viscosa), diarrea Sistema cardiovascular Dolor en el pecho (isquemia miocárdica) (en pacientes con enfermedad coronaria o por vasoespasmo) Taquicardia, bradicardia (menos frecuente), arritmias, palpitaciones Hipotensión, sensación de desmayo, incontinencia, shock Paro cardíaco Sistema nervioso central Sensación de muerte inminente, malestar, dolor de cabeza (pre-adrenalina), alteración del estado mental o confusión debido a la hipoxia, mareos o visión en túnel por hipotensión o pérdida de la conciencia Otros Sabor metálico en la boca.

¿Cómo se hace el diagnóstico de un episodio agudo de anafilaxia?

Presentación clínica

La anafilaxia se caracteriza por la aparición súbita de los síntomas, en cuestión de minutos a unas pocas horas después de la exposición a un alimento, medicamento, picadura de insecto u otro disparador. La afección de órganos diana varía. Por lo general, están afectados dos o más sistemas de órganos (piel, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central  o cardiovascular). Hasta cierto punto, los síntomas y signos dependen de la edad y el estado fisiológico del paciente. Como ejemplos, los niños y los jóvenes que no pueden describir sus síntomas suelen desarrollar cambios repentinos del comportamiento y se vuelven ansiosos, asustados, o muy demandantes. Los niños a veces utilizan términos como "ardor" o "cosquilleo" en el sentido de picazón, y los que tienen afectadas las vías respiratorias superiores a veces tienen sensación de rasguños en la garganta o náuseas. Las mujeres embarazadas pueden experimentar picazón intensa en los genitales, calambres abdominales, dolor de espalda, signos de sufrimiento fetal y parto prematuro.

Los síntomas y signos cutáneos se presentan en el 80-90% de los pacientes. En su ausencia, la anafilaxia puede ser difícil de reconocer. Los síntomas y signos del tracto respiratorio superior ocurren hasta en un 70% de las personas que experimentan anafilaxia y los síntomas y signos cardiovasculares en un 45%. Los síntomas gastrointestinales se presentan casi en el 45% mientas que los del sistema nervioso central lo hacen en un 15%.

Los patrones de afectación de los órganos diana varían entre los pacientes, y entre un episodio y otro en el mismo paciente. Por lo tanto, los síntomas y signos difieren de un paciente a otro y entre un episodio y otro en el mismo paciente, en cuanto al tipo, cantidad de órganos sistémicos afectados, lapso entre la exposición al agente precipitante y la iniciación y, duración.

La anafilaxia puede tener diversos grados de gravedad, desde un cuadro transitorio y episodios desconocidos o no diagnosticados hasta un paro respiratorio, shock, paro cardíaco y muerte en minutos. Al comienzo del episodio puede ser difícil o imposible predecir la velocidad de la progresión, la gravedad máxima, o la probabilidad de muerte. En un estudio del registro de anafilaxia del Reino Unido en relación con las muertes, la media del lapso hasta la producción de paro cardíaco o respiratorio fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15 minutos en la anafilaxia por picaduras de insectos y 30 minutos para la anafilaxia por alimentos.

Algunos pacientes desarrollan anafilaxia bifásica o multifásica, en la que los síntomas desaparecen para aparecer horas después, a pesar de no haber seguido la exposición al disparador. La anafilaxia prolongada, en la que los síntomas se repiten ininterrumpidamente durante días a pesar del tratamiento, es infrecuente.

Existen más de 40 diagnósticos diferenciales, incluyendo episodios del asma aguda, urticaria generalizada aguda, o angioedema agudo, ansiedad aguda o crisis de pánico, y síncope.

Diagnósticos diferenciales de la anafilaxia Dilemas comunes de diagnóstico*: asma aguda, urticaria aguda generalizada† , angioedema agudo‡, síncope o desmayo, ataque de pánico, ataque de ansiedad aguda. Síndromes postprandiales (intoxicación alimentaria, scombroidosis, síndrome de alergia al polen-alimentos (síndrome de alergia oral), reacción al glutamato monosódico, reacción al sulfito. Síndromes con oleadas de calor (menop0ausia, síndrome carcinoide. Síndrome de exceso de histamina endógena (mastocitosis). Obstrucción de la vía aérea superior, como resultado de la angioedema no alérgico‡. Shock (otras formas) (hipovolémico, séptico, cardiogénico). Enfermedades no orgánicas (disfunción de las cuerdas vocales, hiperventilación, episodio psicosomático, estridor de Munchausen. Otros: ciertos tumores, síndrome de pérdida capilar sistémica (raro). *El diagnóstico diferencial, en cierta medida, depende de la edad—por ejemplo, en los recién nacidos, considerar la asfixia por aspiración de cuerpo extraño, la apnea y la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. En los pacientes de mediana edad o mayores, considerar la posibilidad de infarto de miocardio o un derrame cerebral. † La urticaria aguda puede ocurrir por infecciones intercurrentes o subclínicas. ‡ Puede deberse al angioedema hereditario tipo I, II, y III; al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o al cáncer. El angioedema no alérgico normalmente no se asocia con prurito o urticaria.

¿Qué estudios se deben hacer?

La prueba de laboratorio más utilizada es la medición de triptasa de los mastocitos, la que no está universalmente disponible, lleva horas de procesamiento, no está disponible en los casos de emergencia, y no es útil para confirmar el diagnóstico clínico de anafilaxia en los primeros minutos u horas después del inicio de los síntomas. Por lo tanto, el tratamiento no debe demorarse para obtener una muestra de sangre para medir la triptasa. Sin embargo, a veces, la medición de las concentraciones séricas de la triptasa durante un episodio de anafilaxia puede ser útil después para confirmar el diagnóstico,  especialmente en los pacientes con anafilaxia por fármacos o picadura de insectos y los que tienen hipotensión. Las concentraciones de triptasa rara vez están elevadas en los pacientes con anafilaxia desencadenada por alimentos, o en aquellos cuya presión arterial se mantiene normal durante el episodio anafiláctico. Varios son los factores que pueden explicar esto: por ejemplo, la desgranulación localizada de los mastocitos en la vía aérea superior, con menor pasaje de triptasa a la circulación después que la desgranulación se ha generalizado; la participación de mastocitos epiteliales respiratorios en lugar de mastocitos perivasculares y cardíacos que contienen más triptasa; mayor distancia de los mastocitos epiteliales respiratorios perivasculares de las células cebadas de la circulación, y la participación de los basófilos, que liberan muy poca triptasa.  Una concentración de triptasa sérica dentro del rango de referencia de 1-11,4 ng/mL no descarta el diagnóstico clínico de anafilaxia, como tampoco si está aumentada es específica de anafilaxia.

La triptasa tiene una vida media corta. Para mejorar la especificidad del análisis se hacen mediciones seriadas, idealmente 15-180 minutos después de la aparición de los síntomas, 1-2 horas más tarde y después de la resolución del episodio. Un valor basal elevado sugiere el diagnóstico de mastocitosis y no de anafilaxia.

¿Cómo debe tratar el inicio de un episodio agudo de anafilaxia?

Un enfoque sistemático del tratamiento inicial de la anafilaxia hace hincapié en el papel fundamental de la adrenalina.  Es importante que los centros asistenciales estén preparados para esta emergencia médica, evaluando los protocolos de anafilaxia sobre la base de guías nacionales o internacionales. Dicho protocolo debe estar bien visible para que todos los profesionales sanitarios y el personal puedan acceder a él y ponerlo en práctica.

LINICAL REVIEW

Si es posible, en el momento del diagnóstico se debe detener la exposición a la activación, por ejemplo, interrumpiendo la administración vía intravenosa de un agente de diagnóstico o terapéutico. Se debe evaluar la circulación, las vías respiratorias, la respiración, el estado mental, la piel y el peso corporal del paciente.

Al mismo tiempo y rápidamente, se pedirá ayuda—al servicio médico de emergencia en un entorno comunitario o a un equipo de reanimación en un hospital u otro contexto profesional. En un adulto, se inyectarán 0,3 mg (0,3 ml) de adrenalina por vía intramuscular en la cara externa de la mitad del muslo, hasta un máximo de 0,5 mg (0,5 ml) de una solución de 1 mg /mL (1:1000); para un niño prepúber, se inyectarán 0,15 mg (0,15 ml) de adrenalina, hasta un máximo de 0,3 mg (0,3 ml).

 

La adrenalina está clasificada como un medicamento esencial por la OMS y está disponible en todo el mundo en ampollas de 1 ml (1 mg/mL), incluso en las zonas de recursos más bajos. Tan pronto como los síntomas de la anafilaxia son reconocidos, la inyección debe ser administrada por cualquier persona entrenada o autorizada para hacerlo. En los centros asistenciales, suele ser indicada o administrada por un médico. Sin embargo, en muchas clínicas de inmunización, clínicas de infusión y clínicas de inmunoterapia con alérgenos, las enfermeras están previamente autorizadas. En los ámbitos comunitarios, a menudo la adrenalina es autoinyectada por el mismo paciente mediante un autoinyector, o es inyectada por el padre, el maestro u otra persona responsable del niño. El retraso en la administración se asocia con una mayor probabilidad de anafilaxia bifásica y prolongada y de muerte; en una serie del Reino Unido, solo el 14% de los pacientes que fallecieron por anafilaxia recibieron adrenalina antes del paro respiratorio o cardíaco.

Si es necesario, la inyección de adrenalina se puede repetir después de 5 a 15 minutos. Cuando la inyección inicial se administra inmediatamente después de la aparición de los síntomas, raramente los pacientes requieren más de 2 o 3 inyecciones. Comparada con la vía intravenosa, la vía intramuscular tiene la ventaja del acceso inicial rápido y un margen de seguridad considerablemente mayor.

Por razones éticas y prácticas no se han realizado estudios aleatorizados controlados de adrenaliana durante la anafilaxia. La recomendación de la inyección intramuscular está basada en evidencia clínica importante que avala su uso y en estudios de observación y mediciones objetivas de absorción de la adrenalina, en estudio aleatorizados controlados de farmacología clínica en personas que no experimentaban anafilaxia en el momento del estudio. Los efectos beneficiosos de la adrenalina dependen del momento. Cuando se administra inmediatamente de iniciado el episodio reduce la liberación de mediadores de los mastocitos y la posibilidad de que los síntomas progresen. La ansiedad transitoria, la palidez, las palpitaciones y el temblor que se experimentan luego de la administración de una primera dosis relativamente baja de adrenalina están ocasionados por los efectos farmacológicos intrínsecos del fármaco. Estos síntomas son infrecuentes luego de una inyección intramuscular de la dosis correcta de adrenalina y son similares a los síntomas causados por el aumento endógeno de adrenalina durante la respuesta de “lucha o huída” en una situación de estrés agudo.

Luego de una sobredosis de adrenalina pueden aparecer efectos adversos graves como hipertensión o edema pulmonar, cualquiera sea la vía de administración.  Son más comunes luego de una dosis en bolo intravenoso, la infusión intravenosa demasiado rápida o la infusión intravenosa de una solución de adrenalina de 1 mg/mL (1:1000) en vez de una solución apropiadamente diluida para su uso intravenoso. La hipoxia, la acidosis y los efectos directos de los mediadores inflamatorios contribuyen a las complicaciones cardiovasculares.

Impedir que el paciente con anafilaxia se pare o se siente en forma súbita. Deben estar acostados de espaldas (o en posición semisentada si están disneicos o vomitan) con sus extremidades inferiores elevadas.

¿Qué tratamiento adicional puede indicarse en un episodio agudo de anafilaxia?

En cualquier momento durante el episodio, cuando esté indicado, se puede hacer tratamiento adicional: oxigenoterapia de alto flujo y mantenimiento de la vía aérea, obtención de un acceso intravenoso para la administración de grandes volúmenes de líquido, inicio de la reanimación cardiopulmonar con compresiones torácicas  antes de comenzar el rescate respiratorio. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el monitoreo continuo de la presión arterial, la frecuencia y la función cardíacas, la frecuencia respiratoria y, la oxigenación mediante la oximetría de pulso. No hay que demorar la inyección de adrenalina—el fármaco   de primera línea—por vía intramuscular por perdiendo tiempo en elegir y administrar un fármaco de segunda línea (antihistamínicos H1 o un glucocorticoide). Los antihistamínicos H1 alivian los síntomas nasales y cutáneos, y los glucocorticoides podrían prevenir los síntomas bifásicos o prolongados, pero estos medicamentos no previenen la liberación de mediadores inflamatorios que intensifican la respuesta; no alivian la obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores que amenazan la vida, ni la hipotensión o el shock y no impiden la muerte.

Inmediatamente después, se trasladará a los pacientes que son refractarios al tratamiento inicial para ser tratados en servicios especializados en medicina de emergencia, medicina de cuidados críticos o   anestesiología. Estos especialistas y sus equipos están capacitados y equipados para brindar el manejo adecuado de la vía aérea y ventilación mecánica y para controlar el shock mediante la administración de adrenalina u otros vasopresores, a través de una bomba de infusión. La ausencia de regímenes de dosificación establecidos para la administración intravenosa de vasopresores requiere la evaluación continua basada en el monitoreo de los signos vitales, la función cardiaca y la oxigenación.

Después del tratamiento y la resolución de la anafilaxia, los pacientes tienen que quedar bajo observación en un centro de atención médica durante al menos 4 a 6 horas. Los pacientes que han experimentado un compromiso respiratorio o circulatorio deben ser observados durante 8 a 10 horas o, incluso más.

¿Cómo deben estar equipados los pacientes en la comunidad para el auto tratamiento de la anafilaxia?

Informar a los pacientes que ellos han sufrido una emergencia médica con riesgo de vida. Si es posible, deben ser dados de alta con un autoinyector de adrenalina o, como mínimo, la prescripción de uno, y enseñarles por qué, cómo y cuándo deben inyectarse adrenalina. 

Instrucciones para el alta después del tratamiento de la anafilaxia  y para reducir el riesgo a largo plazo Instrucciones terapéuticas*• Equipar con un autoinyector de adrenalina o prescribir una receta para obtenerlo†. • Dar al paciente un plan de acción de emergencia para la anafilaxia (personalizado, escrito). • Proporcionar una identificación médica (pulseras, tarjeta de bolsillo). • Organizar un registro médico electrónico con signos de alarma o una tabla adherente. • Informar al paciente que debe solicitar una cita con su médico para su seguimiento. • Hacer un seguimiento médico apropiado Reducción del riesgo a largo plazo: pruebas de sensibilización a alérgenos (s‡ • Pruebas cutáneas o medición de las concentraciones de IgE alérgeno específica. • Pruebas de provocación por personal capacitado y con experiencia, en un ambiente médico bien equipado, utilizando cantidades crecientes del alérgeno de interés(alimento, fármaco). Reducción del riesgo a largo plazo: evitación y modulación inmunológica‡ • Anafilaxia desencadenada por alimentos: evitación estricta de los alimentos correspondientes. • Anafilaxia desencadenada por fármacos: evitar los fármacos pertinentes y usar sustitutos seguros; si está indicado, hacer la desensibilización en un ámbito médico. • Anafilaxia desencadenada por picaduras de insectos: evitar las picaduras de insectos, inmunoterapia subcutánea con el veneno. • Anafilaxia idiopática: considerar la posibilidad de un disparador atípico o nuevo, examinar la piel y medir la concentración de triptasa sérica basal para descartar mastocitosis. • Manejo óptimo del asma y otras enfermedades concomitantes* ---------------------------------------------------------------------------- * Todos los médicos juegan un papel importante en la preparación de los pacientes para el autotratamiento de la anafilaxia, enseñándoles a reconocer los síntomas y signos comunes y la forma de inyectar adrenalina con seguridad, usando un autoinyector. Además, todos los médicos representan un papel en el manejo óptimo del asma, enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades que contribuyen a la gravedad de la anafilaxia y la muerte. † Los autoinyectores de adrenalina no contienen una dosis ideal para los niños que pesan menos 10-12 kg. ‡ Los alergólogos e inmunólogos representan un papel importante en la determinación del desencadenante de un episodio de anafilaxia, proporcionan información por escrito acerca de la evitación de desencadenantes específicos, y, en su caso, previenen la anafilaxia mediante la desensibilización a un fármaco o inician y supervisan la inmunoterapia con veneno del insecto.

También deben estar equipados con un plan de acción de emergencia personalizado que muestra los síntomas de anafilaxia comunes, para ayudarlos a reconocer una recaída, y les recuerda que deben inyectar adrenalina rápidamente usando el autoinyector y solicitar ayuda médica. Estos planes también suelen incluir el o los desencadenantes confirmados de la anafilaxia del paciente, sus comorbilidades relevantes (como asma o enfermedades cardiovasculares) y, los fármacos concurrentes pertinentes. Por otra parte, los pacientes deben usar una identificación médica (brazalete o tarjeta) que indique su diagnóstico de anafilaxia, sus causas y las enfermedades o fármacos importantes.

¿Cómo se debe investigar la anafilaxia más allá del episodio agudo?

La evolución natural de la anafilaxia es en episodios agudos recurrentes, a menos que los desencadenantes específicos de los pacientes sean identificados y evitados en forma  constante. Después de la recuperación de un episodio agudo de anafilaxia, la investigación y el seguimiento adecuados pueden ser una protección contra las recurrencias. Es necesario confirmar los posibles desencadenantes sugeridos por una historia minuciosa de los episodios anteriores mediante la medición en suero de la IgE alérgeno específica o por la realización de pruebas cutáneas con alérgenos (o ambos), porque la identificación de alimentos, fármacos e insectos desencadenantes por parte de los mismos pacientes puede ser inespecífica o incorrecta, y la prevención de la recurrencia debe ser específica para el desencadenante. Evitar las pruebas con gran número de alérgenos porque la sensibilización a los  alérgenos es frecuente, incluso si no hay antecedentes de síntomas o signos luego de la exposición al alérgeno específico. Las pruebas cutáneas se realizarán unas 4 semanas después del episodio agudo y no inmediatamente, ya que puede haber resultados negativos falsos. Los pacientes con una historia convincente de anafilaxia, con pruebas cutáneas negativas a las pocas semanas de un episodio, deberían ser reexaminados en una etapa posterior.

Para descartar otras enfermedades, algunos pacientes necesitarán investigaciones adicionales. Los pacientes con anafilaxia idiopática requieren otras pruebas para investigar cualquier desencadenante inusual o nuevo y descartar la mastocitosis. Otros, podrían necesitar pruebas adicionales para distinguir la sensibilización asintomática a un alérgeno (como un alimento o un veneno) del riesgo de reacción clínica posterior a ese alérgeno. Las pruebas con componentes alergénicos, como los microensayos basados en inmunoensayos, podrían ayudar a distinguir a los pacientes que están sensibilizados a un alérgeno y en mayor riesgo de anafilaxia después de la exposición al alérgeno de aquellos que están sensibilizados pero son clínicamente tolerantes (permanecen asintomáticos después de la exposición al alérgeno).

La mayoría de los médicos desean que sus pacientes con anafilaxia sean investigados por un alergólogo calificado, aunque en muchas partes del mundo no es fácil acceder a dichos especialistas y a las pruebas básicas de sensibilización a alérgenos. Para mejorar la evaluación y el menejo de los lactantes, niños y jóvenes que han experimentado anafilaxia, en el Reino Unido se ha recogido evidencia y llegado a un consenso, basados en el modo de atención nacional.

¿Cómo se pueden prevenir las recurrencias de la anafilaxia aguda?

Los pacientes en riesgo deben tener instrucciones escritas personalizadas para evitar los desencadenantes confirmados y, alternativas seguras. En los registros médicos debe figurar en forma visible el término "anafilaxia" y una lista de los desencadenantes posibles.

Para la prevención de la recurrencia de la anafilaxia a los alimentos, actualmente se recomienda evitar estrictamente los alimentos pertinentes, incluso en pequeñas cantidades. La evitación prolongada de los alimentos desencadenantes puede ser estresante debido a la amenaza de alérgenos o de contaminantes ocultos o de reactividad cruzada. Se están investigando nuevas estrategias de  modulación inmunológica destinadas a lograr la tolerancia clínica e inmunológica a los alimentos desencadenantes y evitar la recurrencia de la anafilaxia por alimentos, como se ha demostrado en ensayos controlados aleatorizados, aunque todavía no han sido recomendadas para su aplicación clínica debido a las elevadas tasas de eventos adversos.

Para la anafilaxia por un fármaco, la prevención de la recurrencia implica la sustitución por un agente sin reacción cruzada, eficaz y seguro, preferiblemente de una clase farmacológica diferente. Si no se dispone de tal agente, se indica la desensibilización al agente implicado, con el fin de inducir la tolerancia clínica temporaria a un curso ininterrumpido de tratamiento con dicho agente. La desensibilización a los antimicrobianos, antifúngicos, antivirales, quimioterápicos, anticuerpos monoclonales y otros agentes se debe hacer en servicios hospitalarios especializados.

Para la anafilaxia por venenos de insectos que pican, las recurrencias pueden prevenirse mediante un curso de 3-5 años de inmunoterapia específica subcutánea con el o los venenos estándar más importantes. Este enfoque, basado en ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, debe ser iniciado y controlado por un alergólogo. Con este tratamiento se logra la tolerancia clínica e inmunológica y, en aproximadamente el 90% de los adultos y 98% de los niños, se consigue una protección prolongada contra la recurrencia.

Para la anafilaxia inducida por ejercicio y la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimento, se puede prevenir la recidiva evitando los cofactores desencadenantes pertinentes, como los alimentos, los antiinflamatorios no esteroides o, el alcohol y el ejercicio bajo condiciones ambientales adversas (frío o calor extremo y exceso de humedad, o recuentos elevados de polen). Los pacientes no deben hacer ejercicios solos y deben llevar un autoinyector de adrenalina y un teléfono móvil. Si a pesar de las medidas preventivas se produce un episodio y ante el reconocimiento de los síntomas iniciales el tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente el esfuerzo, pidiendo ayuda y autoinyectándose inmediatamente la adrenalina.

Para la prevención de la anafilaxia, comúnmente se utilizan enfoques farmacológicos. Por ejemplo, los pacientes con riesgo elevado de anafilaxia durante procedimientos de diagnóstico por infusión del medio de radiocontraste, o los que tienen episodios frecuentes de anafilaxia idiopática suelen ser tratados profilácticamente con un antihistamínico H1, glucocorticoides u otros fármacos. Otros regímenes profilácticos están basados más en la experiencia clínica que en estudios aleatorizados controlados.

¿Los pacientes con antecedentes de anafilaxia necesitan un seguimiento a largo plazo?

Los pacientes con riesgo de anafilaxia en la comunidad deben tener un seguimiento regular—a intervalos anuales—a cargo de su médico. Estas visitas ofrecen la oportunidad de personalizar la educación acerca de cómo prevenir las recurrencias, reconocer los síntomas y autoinyectarse correctamente la adrenalina. Un aspecto importante del seguimiento es ayudar a los pacientes (y los cuidadores de niños en riesgo) a controlar el asma u otras enfermedades comórbidas que potencialmente aumentan el riesgo de episodios de anafilaxia grave o fatal.

Consejos para no especialistas Esté preparado para diagnosticar la anafilaxia, sobre la base de criterios clínicos y para proporcionar tratamiento rápido, efectivo y seguro mediante la inyección de adrenalina 0,01 mg / kg (usando una solución de 1 mg/ml (1:1000), a una dosis máxima para los adultos de 0,5 mg,  por vía intramuscular en la cara externa del muslo medio. Derivar a un especialista a todos los pacientes para confirmar los desencadenantes específicos, discutir la evitación del alérgeno y en su caso recibir inmunomodulación (por ej., para prevenir la recurrencia de la anafilaxia por veneno de picaduras de insectos o investigar la anafilaxia idiopática. La derivación al especialista es muy recomendable para los pacientes con mayor riesgo de anafilaxia grave o fatal y por consiguiente con asma, enfermedad cardiovascular, o mastocitosis

 ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti