Rehidratación rápida vs. en 24 horas en niños

19 DIC 11 | Gastroenteritis Rehidratación rápida vs. en 24 horas en niños Estudio sobre rehidratación rápida vs. en 24 horas en niños con gastroenteritis. Dres. Colin V. E. Powell, Stephen J. Priestley, Simon Young and Ralf G. Heine Pediatrics 2011; 128; 771

El descubrimiento de una solución de rehidratación oral (SRO) en 1968 fue uno de los principales avances en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. La terapia de rehidratación oral (TRO) ha sido aclamada como uno de los descubrimientos médicos más importantes, porque redujo drásticamente las tasas de mortalidad global de los niños con deshidratación aguda. La TRO facilita la mayor absorción activa y pasiva de agua intestinal a través del transportador de sodio-glucosa 1. En comparación con la rehidratación por vía intravenosa, la TRO se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones, tales como desequilibrios electrolíticos, edema cerebral, o flebitis. Por lo tanto, la TRO se recomienda como el tratamiento de elección para los niños con gastroenteritis aguda y deshidratación moderada. Desde la introducción de una vacuna contra el rotavirus, las tasas de hospitalización para el tratamiento de la gastroenteritis aguda han disminuido en muchos países desarrollados. En los mismos, las tasas de muerte por deshidratación aguda generalmente son bajas. Sin embargo, la deshidratación secundaria a gastroenteritis viral sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. La Academia Americana de Pediatría recomienda la rehidratación nasogástrica rápida (RNR) por 4 horas para el tratamiento de niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada. El régimen de tratamiento en el Hospital de Niños Royal de Melbourne, Australia, antes del estudio, incluía la admisión en el hospital y la rehidratación durante 24 horas, con la sustitución del déficit de líquido estimado en 6 horas y la administración de los requerimientos de fluidos de mantenimiento de 24hs en las siguientes 18 horas (es decir, rehidratación nasogástrica standard [RNS]). La RNR ofrece varios beneficios, incluyendo un acortamiento de la estadía en el hospital y menor interrupción de la rutina familiar. La eficacia clínica de los dos regímenes nunca había sido formalmente comparada. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue comparar la seguridad y la eficacia de los 2 regímenes de rehidratación nasogástrica en niños con gastroenteritis aguda. Los autores plantearon la hipótesis de que la RNR sería igual de efectiva que la RNS (no inferior) en el tratamiento de los niños con gastroenteritis aguda y deshidratación moderada. Métodos Selección, reclutamiento, y progreso del estudioEl estudio se realizó como un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, en 2 hospitales escuela pediátricos metropolitanos de Melbourne, Australia. El Comité de Ética e Investigación del Hospital de Niños Royal aprobó el estudio y se obtuvo consentimiento informado por escrito de los padres. Durante el período de estudio de 18 meses, todos los niños con gastroenteritis aguda que se presentaron en el servicio de emergencias (SE) fueron examinados. Se definió gastroenteritis aguda viral como la aparición repentina de diarrea sin sangre (>2 deposiciones líquidas en un período de 24 horas) por 7 días o menos, con o sin vómitos. Los criterios de inclusión para la participación en el estudio fueron: presencia de deshidratación moderada (definida con una puntuación de deshidratación de 3 a 6), edad entre 6 y 72 meses, diarrea por menos de 7 días, residencia en un área cubierta por el servicio de “Hospital en el Hogar” (HEEH) (determinado en base a los códigos postales), y consentimiento informado de los padres por escrito. Los criterios de exclusión fueron: presencia de deposiciones con sangre, ausencia de diarrea (solo vómitos), otra comorbilidad significativa, o una puntuación de deshidratación ≤2 o ≥ 7. Realización del estudioEn el momento de la presentación del paciente en el SE, un equipo de investigación independiente (formado por enfermeras, becarios de emergencia, registradores, y miembros de alto rango del personal de emergencia) fue informado de la llegada del niño. Una enfermera dedicada a la clasificación les dio a los padres una hoja de información sobre el estudio. El equipo clínico de admisión examinó al niño y evaluó el grado de deshidratación, mediante el uso del sistema de puntuación de deshidratación descripto por Gorelick y colaboradores. El equipo de investigación obtuvo el consentimiento informado de los padres y recogió los datos demográficos y fisiológicos iniciales (peso del niño desnudo al momento del ingreso, frecuencias cardiaca y respiratoria, y temperatura timpánica). Si el niño cumplía con los criterios de inclusión y los padres daban su consentimiento, entonces el niño se asignaba al azar a recibir ya sea RNR o RNS. Regímenes de rehidratación oral y monitoreo de seguimientoLos pacientes recibieron una SRO sin sabor conteniendo 60 mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, 40 mmol/L de cloruro, 10 mmol/L de citrato, y 111 mmol/L de glucosa (Gastrolyte [Aventis Pharma, Lane Cove, Australia]). No se utilizaron antieméticos o medicamentos antidiarreicos. La RNS determinó la admisión hospitalaria, donde el déficit de líquido estimado (aproximadamente 5%-7% del peso corporal) fue reemplazado por la administración de SRO en 6 horas, a una velocidad constante, a través de un sonda nasogástrica. Se reevaluaron los signos de deshidratación de los pacientes después de las 6hs.  El requerimiento de líquido de mantenimiento de 24 horas se administró luego en las siguientes 18 horas. Cuando fue necesario, los médicos ajustaron el volumen de rehidratación para reflejar el curso de las pérdidas gastrointestinales. Los médicos no estuvieron ciegos al tratamiento asignado. La RNR consistió en 100 mL/kg de SRO, que se administró en más de 4 horas (25 mL/kg por hora) en el servicio de emergencias. El paciente luego fue dado de alta del hospital y fue controlado por una enfermera al día siguiente, ya sea en una visita domiciliaria o mediante una llamada telefónica a las 24 horas. Durante las visitas de la enfermera del HEEH, los niños fueron pesados y evaluados con respecto al estado clínico general (signos de deshidratación), líquido consumido y pérdidas presentadas. Los padres de ambos grupos de tratamiento recibieron las hojas de información sobre gastroenteritis. Los niños ingresados al hospital para el régimen de RNS recibieron cuidados standard de enfermería y de atención clínica. El equipo de investigación no participó en las decisiones clínicas sobre readmisión, modificaciones del régimen de líquidos una vez que se completó la rehidratación inicial, o en la decisión de cambiar a rehidratación por vía intravenosa. Valoración de la gravedad de la gastroenteritis y del grado de deshidrataciónSe utilizó el sistema de puntuación descrito por Flores y colaboradores para evaluar la gravedad de la gastroenteritis viral. Las puntuaciones se basan en los síntomas de  gastroenteritis viral, incluyendo duración de la diarrea (en días), número máximo de deposiciones diarreicas en 24 horas, duración de los vómitos (en días), temperatura rectal >38,1 °C, presencia de deshidratación > 5%, y necesidad de ingreso hospitalario (Escala de puntuación: 2-14). La gravedad de la deshidratación se clasificó de acuerdo con el sistema de puntuación descrito por Gorelick y colaboradores.  Estas puntuaciones se basan en 10 signos clínicos de deshidratación (fontanela hundida, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar, debilidad del pulso, respiración anormal, mucosas secas, oliguria, disminución de la turgencia de la piel, ausencia de lágrimas, y aspecto general alterado); los elementos se clasifican como presentes o ausentes (rango de puntuación 0 -10). Para los efectos del presente estudio, la deshidratación moderada se definió con puntuaciones entre 3 y 6. Los niños con deshidratación leve (puntuación de 0-2) o deshidratación severa (puntuación de 7-10) no fueron enrolados en el estudio. Medición del peso corporal y datos fisiológicosSe contó con cuatro conjuntos de balanzas que se utilizaron exclusivamente para el estudio. Cada conjunto de balanzas se calibró diariamente. Cada niño fue pesado en 4 ocasiones, es decir, al comienzo del estudio (peso basal), después de 4 horas para la RNR o de 6 horas para la RNS, a las 24 horas, y a los 7 días después del ingreso ("peso adecuado"). Los datos fisiológicos y clínicos fueron evaluados por el equipo médico al momento de la presentación. El peso desnudo, la puntuación de deshidratación, y los datos fisiológicos fueron registrados por el equipo de investigación durante el reclutamiento, a las 4 horas de la RNR y a las 6 horas de la RNS, a las 24 horas después del reclutamiento, y una semana después de la presentación. Resultados del estudio Los resultados del estudio fueron evaluados por un miembro del equipo de investigación que no estuvo ciego a la asignación del tratamiento. Se definió como fracaso primario del tratamiento a una pérdida adicional >2% en cualquier momento durante el proceso de rehidratación, en comparación con el peso de admisión.  Se definió como fracaso secundario del tratamiento a la incapacidad para tolerar la inserción de la sonda nasogástrica, presencia de vómitos frecuentes o persistentes, inicio de rehidratación intravenosa, persistencia de signos de deshidratación moderada (> 3 signos clínicos), necesidad de fluidos por sonda nasogástrica  por más de 24 horas (RNS solamente), o colapso circulatorio inminente. Cálculo del tamaño muestralEl cálculo del tamaño muestral se basó en el supuesto de que la RNR no es peor que la RNS para el tratamiento de la deshidratación moderada (ensayo de no inferioridad).  Un ensayo de rehidratación previo definió al fracaso del tratamiento como la pérdida de peso > 2%. En ese estudio la falla del tratamiento se produjo en el 3,8% de los pacientes (intervalo de confianza 95% superior: 11,6%). A los efectos del cálculo del tamaño muestral, los autores asumieron tasas de fracaso primario del 4% en ambos grupos de tratamiento. Con el uso del método de Newcombe-Wilson, se requirieron 250 niños en cada brazo de tratamiento para demostrar que el intervalo de confianza de dos caras (IC) por la diferencia en las tasas de fracaso primario no se extendería más del 6% en cada dirección (potencia: 80%; α=0,05). AleatorizaciónLa aleatorización y la organización del proceso fueron supervisadas por un miembro del equipo de investigación, quien no estuvo involucrado directamente en la atención clínica de los pacientes en el SE. La computadora generó una lista de aleatorización, mediante el uso de bloques de 6. Los datos de asignación de grupo de tratamiento se almacenaron de forma segura en el SE, en sobres numerados secuencialmente, opacos, cerrados. La asignación de grupo se mantuvo oculta hasta que se obtuvo el consentimiento de los padres. Análisis de datosLos datos fueron registrados en una historia clínica y fueron tratados con estricta confidencialidad.  El análisis por protocolo de los resultados clínicos se realizó utilizando el programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL). El análisis utiliza el test de X2 o la prueba exacta de Fisher para datos categóricos, el t test de Student para datos continuos y la prueba de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Los datos fueron presentados como medias o proporciones con un IC del 95%. Resultados Grupos de EstudioDe 9.331 pacientes examinados por gastroenteritis, 7.988 (85,6%) tenían sólo una deshidratación leve y se trataron con rehidratación oral en el hogar. Se identificaron 377 pacientes elegibles con deshidratación moderada, de los cuales 254 (67,4%) fueron incluidos en el estudio; 132 (52,0%) fueron asignados al azar para recibir RNR y 122 (48,0%) para RNS. Un total de 26 pacientes fueron excluidos después de la aleatorización por violaciones al protocolo o por no comenzar el tratamiento al azar. El análisis final por protocolo se basó en los restantes 228 pacientes (RNR: 119 pacientes; RNS: 109 pacientes). El reclutamiento no alcanzó el número de pacientes estimado en el cálculo del tamaño muestral. La razón principal de este bajo reclutamiento fue el hecho de que el número de pacientes con deshidratación moderada que se presentaron en el SE fue significativamente inferior al previsto, porque la gran mayoría de los pacientes entrevistados tenían sólo una deshidratación leve. Las razones por las que los pacientes elegibles no se enrolaron incluyeron la imposibilidad de obtener el consentimiento de los padres o bien que se presentaran al SE a la noche o los fines de semana, cuando el equipo de investigación no estaba disponible. La media de edad de la cohorte de reclutados (n=228) fue de 25± 0,1 meses (rango: 6-71 meses). Hubo 124 pacientes del sexo masculino (54,4%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a edad, sexo, gravedad de la diarrea, grado de deshidratación, peso de admisión, o parámetros fisiológicos. Resultados primariosTodos los pacientes en el estudio tuvieron una completa recuperación luego de la gastroenteritis, y no hubo efectos adversos graves o episodios de colapso circulatorio. Con el uso de la definición de fracaso primario del tratamiento descrito por Mackenzie y Barnes, 14 niños (11,8% [IC 95%: 6,0% -17,6%]) en el grupo de RNR y 10 niños (9,2% [IC 95%: 3,7% -14,7%]) en el grupo RNS experimentaron una pérdida de peso >2% durante el período de estudio (X2 0.405;  p=0,52). En general, esto representa una diferencia en las tasas de fracaso primario del tratamiento entre grupos del 2,6% (IC 95%: 5,3% - 10,5%). No hubo diferencias significativas en las medidas de resultado primarias en ningún momento durante el estudio. Resultados SecundariosEn base a los criterios secundarios de fracaso del tratamiento a las 4 a 6 horas, no hubo diferencias significativas entre los dos regímenes de rehidratación (27 de 119 vs. 29 de los 109 niños; X2=0,471; p=0,49). A las 24 horas y a los 7 días después de la admisión, sin embargo, el fracaso secundario del tratamiento fue más frecuente en el grupo con RNS (RNR: 36 [30,3%] de 119 niños; RNS: 48 [44,0%] de 109 los niños; X2 =4,64; p=0,03). Se requirió inserción de una cánula intravenosa en 7 (5,9% [IC 95%: 2,9% -11,7%]) de los 119 pacientes que recibieron RNR y en 5 (4,9% [IC 95%: 2,0% -10,3%]) de los 109 pacientes que recibieron RNS (X2=0,191; p=0,66). Los vómitos persistentes fueron la razón más común (6 [50,0%] de 12 pacientes) para el tratamiento con líquidos por vía intravenosa, aunque sólo 9 pacientes (3,9%) en el estudio experimentaron el fracaso de la rehidratación nasogástrica debido a los vómitos. No hubo diferencias entre grupos en las tasas de vómitos persistentes como causa de fracaso secundario del tratamiento (RNR: 6 de 119 pacientes; RSN: 3 de 109 pacientes; p=0,38). El tiempo utilizado en el cuidado sanitario desde el ingreso hasta el alta fue similar para los dos grupos (incluyendo RNR HEEH: 35,5 horas [IC 95%: 29,2-41,8]; RNS: 37,4 horas [IC 95%: 33,9-40,9]). De los 119 niños que fueron asignados al azar para recibir RNR, 36 (30,3%) requirieron ingreso hospitalario. Después de la fase de rehidratación inicial, 27 pacientes (22,7%) no pudieron ser dados de alta del hospital desde el SE. En las evaluaciones a las 4 horas después de la RNR, 14 pacientes (11,8%) fueron considerados como moderadamente deshidratados, con más de 3 signos clínicos. De esos pacientes, 7 tuvieron una pérdida de peso >2% (fracaso del tratamiento primario). Nueve pacientes (7,6%) fueron readmitidos en el hospital a las 24 horas a causa de signos clínicos de deshidratación (n=8) o vómitos persistentes (n=1). El paciente con vómitos persistentes fue tratado con fluidos endovenosos, y todos los otros pacientes que fueron readmitidos a las 24 horas fueron tratados con éxito con RNS. Aparte de la deshidratación, las razones del fracaso secundario del tratamiento con RNR a las 4 y 24 horas incluyeron vómitos persistentes (n=6), preocupación de los padres y solicitud de RNS (n=3) o rehidratación por vía intravenosa (n=1), y falta de tolerancia a la sonda nasogástrica (n=1). Tres pacientes (2,5%) fueron cambiados a RNS por el equipo tratante debido a la pérdida significativa de líquido. No hubo reingresos luego de las 24 horas de la admisión inicial en el SE. De los 109 pacientes que fueron asignados al azar para recibir RNS, 29 (26,6%) fueron clasificados como que experimentaron fracaso secundario del tratamiento a las 6 horas. Dentro de las razones para el fracaso del tratamiento se incluyó a la deshidratación moderada en curso (n=25), por lo cual 2 pacientes requirieron rehidratación por vía intravenosa. Los vómitos persistentes llevaron a un fracaso secundario del tratamiento en 3 pacientes (2,8%). En el grupo de RNS cuatro pacientes requirieron líquidos por vía intravenosa dentro de las 6 horas después del ingreso hospitalario. Diez pacientes (9,2%) fueron evaluados por cursar con importantes pérdidas de líquido o una inadecuada ingesta de líquidos por vía oral a las 24 horas y siguieron recibiendo líquidos por sonda nasogástrica más allá de las 24 horas. Aumento de peso y signos de deshidrataciónEn el grupo de RNS, hubo una tendencia hacia una mayor puntuación de deshidratación a las 6 horas después del ingreso. Las puntuaciones de deshidratación a las 24 horas y a los 7 días fueron similares para los 2 regímenes de rehidratación. De 4 a 6 horas después de la fase de rehidratación inicial, el aumento de peso fue significativamente mayor para el grupo con RNR (p<0.001). A las 24 horas, ambos grupos habían perdido peso, pero el grupo RNS mantuvo de manera significativa una mejor hidratación, en comparación con el grupo RNR (P< 0.001). En la evaluación final de seguimiento después de una semana, las ganancias de peso fueron similares para los 2 grupos. Discusión El presente estudio clínico aleatorizado compara 2 regímenes de rehidratación nasogástrica en  niños de 6 meses a 6 años de edad con gastroenteritis viral aguda y deshidratación moderada. El mismo no encontró diferencias entre los dos regímenes de rehidratación en términos de  resultados de eficacia y seguridad examinados. Los 228 niños en el estudio fueron tratados con éxito y lograron una recuperación completa, independientemente del tratamiento asignado. No hubo eventos adversos graves. El fracaso primario del tratamiento, definido como la pérdida de peso > 2% entre la presentación y cualquier punto del tiempo durante el estudio, se produjo en tasas similares en los niños sometidos a rehidratación de 4 horas en el SE y en los sometidos a rehidratación durante 24 horas en el hospital. La diferencia en la tasa de fracaso primario del tratamiento fue de 2,6% a favor de la RNS. Debido al reclutamiento incompleto, sin embargo, los intervalos de confianza fueron demasiado grandes para una evaluación fiable. Por lo tanto, el estudio no pudo demostrar la no inferioridad de RNR frente a la RNS. La tasa de fracaso secundario fue significativamente mayor en la RNS, en parte por las decisiones de tratamiento de los miembros del personal médico de continuar la rehidratación nasogástrica más de 24 horas en el hospital. La rehidratación oral o nasogástrica es altamente eficaz para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis moderada. Un meta-análisis realizado por Gavin y col. definió al fracaso de la terapia de rehidratación oral como la "necesidad de volver a la terapia intravenosa" y reportó una tasa de fracaso general del 3,6% (IC 95%: 1,4% -5,8%). El presente estudio encontró tasas un poco mayores de canalización intravenosa del 5,9% para RNR y de 4,9% para RNS; sin embargo, estas tasas siguen alineadas muy de cerca con los intervalos de confianza de los meta-análisis.  A pesar de que los vómitos persistentes por lo general no se oponen a la rehidratación nasogástrica, esta fue la razón de la mitad de las inserciones de vías intravenosas no programadas (6 de 12 inserciones) en el estudio. Tres pacientes adicionales que permanecieron clínicamente deshidratados después de la fase de rehidratación inicial de 4 a 6 horas también fueron tratados con líquidos intravenosos (RNS: 2 pacientes; RNR: 1 paciente). Las tres restantes inserciones de cánula intravenosa en el estudio se debieron a la falta de tolerancia a la sonda nasogástrica (1 paciente), y a la preocupación de los padres con solicitud de rehidratación por vía intravenosa (2 pacientes).  En el presente estudio, la decisión de cambiar a la vía intravenosa para la restitución de líquidos estuvo a cargo del equipo de tratamiento clínico, y podría haber sido proclive al sesgo ya que no se ocultó la asignación del tratamiento. La evaluación del grado de deshidratación se basó en un sistema de puntuación clínica validada y en mediciones seriadas del peso corporal. El peso corporal fue la base del resultado del tratamiento primario, y se tuvo gran cuidado para obtener mediciones consistentes precisas. Los pacientes se pesaron en el mismo conjunto de balanzas calibradas para reducir imprecisiones entre las mismas. Además, el equipo de investigación no estuvo directamente implicado en la atención clínica, lo que redujo el sesgo de realización. Los médicos que evaluaron a los pacientes por deshidratación y tomaron decisiones sobre la readmisión al hospital no estaban cegados a la asignación del tratamiento. La tendencia de los médicos a sobreestimar la deshidratación es bien reconocida. Se constató que los " buenos pesos" en la revisión de los 7 días fueron aproximadamente entre 3% y 4% superiores al peso de admisión, siendo menores que el 5% al 10% previsto en general para la rehidratación moderada. Esa diferencia es de similar magnitud a la que se encuentra en otros estudios y puede ser explicada, en parte, por la pérdida de grasa de la masa corporal como consecuencia de la reducción de la energía y la ingesta de proteínas, mayores pérdidas intestinales, y el aumento de los requisitos nutricionales para la regeneración mucosa durante la enfermedad. Además, la pérdida real del peso corporal en la deshidratación moderada puede ser menor que la que generalmente se supone. El presente estudio tiene varias limitaciones. Aparte de los horarios de rehidratación, las decisiones clínicas no se basaron en el protocolo y se dejaron a cargo del equipo médico tratante. Debido a la naturaleza de los tratamientos, el cegamiento de las intervenciones no fue posible. Esto podría haber introducido un sesgo en los equipos médicos tratantes o en los padres a favor de una intervención en particular. A pesar de que los 2 grupos recibieron hojas médicas similares y asesoramiento médico de los miembros del personal del SE, los padres y los miembros del personal médico podrían haber percibido a la RNR como menos eficaz que la rehidratación de 24 horas en el hospital (RNS fue la práctica clínica establecida en el tiempo). Por el contrario, los miembros del personal del hospital podrían haber prolongado la rehidratación nasogástrica en la internación para los pacientes con pérdidas significativas de líquidos, ya que el seguimiento HEEH no era una vía clínica establecida. En el presente estudio, aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con RNS recibieron líquidos por sonda nasogástrica más allá de 24 horas. Debido a que este estudio no alcanzó el tamaño muestral requerido, la comparación de no inferioridad entre RNR y RNS no ha arrojado resultados concluyentes. Sin embargo, el estudio todavía proporciona información clínica útil acerca de los dos regímenes de rehidratación. La RNR fue exitosa en el 70% de los pacientes, mientras que el 30%, o bien no se dio de alta del SE o fue readmitido en el hospital dentro de las 24 horas. Sólo en el 5,9% de los pacientes tratados con RNR fue necesaria la reposición de líquidos por vía intravenosa. Por lo tanto, la RNR en el SE proporciona una alternativa útil a la rehidratación por sonda nasogástrica de 24 horas en el ámbito hospitalario. La menor necesidad de hospitalización es probable que esté asociada con importantes beneficios clínicos y económicos, incluyendo la reducción del riesgo de infección nosocomial cruzada. El costo de la atención primaria o el seguimiento de HEEH, que era una parte integral de la intervención RNR, debe tenerse en cuenta como parte de la evaluación económica. Sin embargo, el análisis económico detallado de cualquiera de los regímenes de rehidratación estuvo más allá del alcance del presente estudio. Conclusiones La RNR debe ser considerada como una alternativa a la RNS en los niños (6 -72 meses de edad) con deshidratación moderada atribuible a gastroenteritis viral. El estrecho control de seguimiento después del alta del SE es obligatoria, para detectar pérdidas gastrointestinales o empeoramiento de la deshidratación. Para los pacientes que fueron readmitidos luego de las 24 horas de la RNR, el segundo período de rehidratación nasogástrica por lo general fue efectivo; la rehidratación por vía intravenosa se requirió sólo para un pequeño número de pacientes. Se han utilizado agentes antieméticos, como el ondansetron, en el SE para mejorar la eficacia de la vía oral o la rehidratación nasogástrica. Se requieren ensayos clínicos adicionales para evaluar el papel de los medicamentos antieméticos como un complemento de la RNR en los niños pequeños. Comentario: La instauración de un adecuado tratamiento inicial de la deshidratación secundaria a gastroenteritis aguda es fundamental para disminuir las complicaciones y la morbilidad de una de las patologías más frecuentes en la infancia.  Es importante destacar el rol de las sales de rehidratación oral en la terapéutica de la deshidratación, ya sea administradas por vía oral o por sonda nasogástrica en forma rápida o en 24hs.  Serán necesarios más ensayos clínicos controlados aleatorizados y de costoefectividad para lograr una estandarización de su uso en diferentes contextos socioeconómicos. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Infección urinaria en niños y enfermedad renal crónica

19 DIC 11 | ITU Infección urinaria en niños y enfermedad renal crónica Efecto de las infecciones urinarias infantiles en el desarrollo de enfermedad renal crónica. Dres. Jarmo Salo, Risto Ikäheimo, Terhi Tapiainen, Matti Uhari Pediatrics 2011, 128; 840

Las infecciones del tracto urinario (ITU) están entre las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia, y 2% al 5% de los niños experimentan ≥ 1 antes de la pubertad. Las ITU infantiles causan cicatrización renal y es firme que conducen luego a insuficiencia renal, sobre todo en  presencia de reflujo vesicoureteral (RVU). Por lo tanto, los niños son sometidos después de la primera ITU a imágenes radiológicas y a profilaxis antibiótica a largo plazo si se encuentra RVU grado III a V. Se piensa que la consecuencia más grave de las ITU infantiles es la enfermedad renal crónica (ERC), pero la evidencia que muestra una asociación entre las ITU en la niñez, el daño renal y la enfermedad renal crónica en los niños con estructura renal normal es escasa. La proporción etiológica de las ITU de la infancia que representa una causa de ERC todavía no es bien conocida. Existen sólo unos pocos informes de seguimiento disponibles sobre pacientes que presentaron infecciones urinarias en las décadas previas. En base a la experiencia clínica de los autores, la impresión es que las ITU infantiles son una causa rara de enfermedad renal crónica en la edad adulta. El objetivo de este estudio fue determinar la proporción etiológica de las ITU infantiles que representa una causa principal de ERC. Métodos Fuentes de datosEn primer lugar, se buscaron pruebas de una relación causal entre las ITU infantiles y la ERC mediante la realización de una revisión sistemática de la literatura. En segundo lugar, se analizaron las causas de ERC entre todos los pacientes vivos que fueron monitoreados o tratados en los departamentos de medicina interna y pediatría del Hospital Universitario Oulu, Finlandia. En tercer lugar, se analizaron las causas de ERC entre los pacientes que murieron antes de la entrada al estudio mientras se sometían a terapia de reemplazo renal (TRR). Para identificar anomalías renales congénitas, los autores revisaron sistemáticamente los resultados de los primeros estudios de imágenes renales para detectar anomalías estructurales. El RVU no se consideró como una anomalía estructural. Revisión de la literaturaSe llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura a través de la base de datos PubMed para el período comprendido entre enero de 1966  y agosto de 2009, utilizando los términos de búsqueda "falla renal crónica", "insuficiencia renal crónica", o "uremia” e "infecciones del tracto urinario", "pielonefritis", o "cistitis". Las búsquedas se limitaron al idioma inglés y a seres humanos, y fueron combinadas. Todos los títulos y resúmenes encontrados fueron revisados, y los artículos que incluso sólo posiblemente trataban la relación causal entre las ITU de la infancia y el daño renal crónico fueron leídos y evaluados. Los artículos se incluyeron si informaban la presencia de ITU infantiles en pacientes con ERC, o consecuencias renales clínicamente significativas a largo plazo de las ITU de la infancia. Se excluyeron los artículos relativos solamente a pacientes con malformaciones congénitas. Las revisiones y los artículos incluidos fueron evaluados manualmente para obtener referencias adicionales. Un médico dirigió la búsqueda bibliográfica, y el grupo de estudio evaluó los artículos y decidió sobre la inclusión o la exclusión de los mismos. El enfoque de la revisión estuvo en el número de ITUs en la infancia y  en los resultados de las imágenes renales de los pacientes con ERC sin una causa no infecciosa definitiva. Pacientes localesSe revisaron los registros hospitalarios de todos los 366 pacientes que fueron tratados o controlados por ERC en el Hospital de la Universidad de Oulu (que sirve a un área con 384.000 habitantes) en 2005–2006. Se estimaron las tasas de filtración glomerular mediante el uso de la modificación de la dieta en el método de enfermedad renal, y se definió a la ERC en base a una tasa de filtración glomerular estimada de < 40 ml/minuto por 1,73 m2 o a una enfermedad renal con requerimiento de TRR (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) por > 3 meses. Los 308 pacientes que tenían una causa no infecciosa definida para la ERC (por ejemplo, glomerulonefritis o nefropatía diabética) fueron excluidos de la investigación. Los pacientes con RVU, nefroesclerosis, o enfermedades o malformaciones que afectan a sólo un riñón se incluyeron en el análisis de revisión. Los restantes 58 pacientes fueron solicitados para las entrevistas; 54 (92%) de ellos dieron su consentimiento informado y completaron un cuestionario estructurado sobre ITUs en la infancia. También se revisaron los registros hospitalarios de los 4 pacientes que no quisieron ser entrevistados. Las historias clínicas de los 54 pacientes que dieron su consentimiento informado se obtuvieron de los centros de salud comunitarios donde habían sido tratados o monitoreados antes de la edad de 16 años. Los pacientes y sus registros fueron identificados en base a sus números individuales de seguridad social, los cuales han sido entregados a los ciudadanos finlandeses desde 1964. Datos del registroLos datos sobre los pacientes bajo TRR se recogieron del Registro Finlandés de Enfermedades del Riñon, que se ha estimado cubre el 97% a 99% de los pacientes finlandeses que han recibido TRR desde 1964. A partir de este registro, se recogieron los diagnósticos de los pacientes que fallecieron antes del comienzo del estudio. Aprobación éticaEl protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ètica del Hospital del Distrito Ostrobotnia Norte (Oulu, Finlandia). Resultados Revisión de la literaturaLa búsqueda sistemática de la literatura produjo un total de 781 artículos, y se utilizaron los títulos y resúmenes para elegir 39 para una evaluación posterior. Finalmente, se hallaron 10 artículos, informando resultados para 1576 pacientes, sobre ITU en la infancia en pacientes con ERC o  de consecuencias clínicamente significativas a largo plazo de las infecciones urinarias infantiles. Ninguno de los estudios fue diseñado para evaluar la fracción etiológica de las ITU en la infancia como una de las causas de ERC, y en ninguno de los informes se pudieron calcular las cifras de incidencia basadas en población. Las series de pacientes se reportaron de los hospitales de tercer nivel que sirven a grandes poblaciones. Cuatro de los artículos describieron el control de seguimiento prospectivo de los pacientes con ITU y con riesgo de complicaciones (por ejemplo, cicatrices renales o RVU) en la infancia. No se describieron a los pacientes con malformaciones obstructivas en esos artículos. Los estudios incluyeron un total de 435 pacientes, cuyas edades al final de los períodos de seguimiento fueron entre 7 y 52 años. Cinco de esos 435 pacientes (pacientes A-E), desarrollaron ERC antes de que finalice el período de seguimiento. Todos tenían severas cicatrices renales bilaterales en la primera exploración de los riñones, y 3 ya tenían insuficiencia renal en la infancia. Además de los 5 pacientes, una niña con cicatrices renales bilaterales severas y alteración de la función renal en la infancia murió como consecuencia de una hemorragia cerebral no controlada atribuible a  hipertensión no controlada a la edad de 25 años. Los seis estudios restantes examinaron las causas de ERC para un total de 1.141 pacientes consecutivos que fueron remitidos a las unidades de nefrología de los hospitales. De esos pacientes, 934 tenían una causa no infecciosa definitiva para ERC. Entre los 207 restantes, sólo 17 habían experimentado síntomas de ITU en cualquier momento. Siete de los 17 pacientes (pacientes F-L) habían experimentado ITU sintomáticas en la infancia. Cuatro de ellos mostraron anomalías estructurales renales en su primer estudio por imágenes. Los 3 pacientes restantes tenían pielonefritis crónica diagnosticada en la edad adulta, en 2 casos a través de biopsia. Las estructuras de sus riñones en la infancia no fueron evaluadas o reportadas. En conclusión, sólo  3 de los 1.576 pacientes (pacientes J-L) en la búsqueda literaria tuvieron ITU infantiles como una posible causa de ERC. Sin embargo, no hubo información disponible sobre el estado de sus estructuras renales antes de la recurrencia de las infecciones urinarias. Pacientes localesEn la revisión de los datos de los pacientes con ERC en el Hospital de la Universidad de Oulu, 13 de los 58 pacientes sin una causa no infecciosa específica de ERC tenían una historia de ITU sintomáticas en la infancia. Todos ellos tenían anormalidades estructurales renales en su primer estudio por imágenes, la mayoría de los cuales fueron realizados en la infancia (5 pacientes) o en la adultez temprana (4 pacientes). Se diagnosticó RVU (que no fue considerado una anomalía estructural) en 3 pacientes. Seis de los 13 pacientes mostraron obstrucción uretral o anomalías congénitas lo suficientemente graves como para causar insuficiencia renal, sin otro tipo de factores contribuyentes. Cuatro de los 7 pacientes restantes presentaron riñones displásicos o hipoplásicos en sus primeros estudios por imágenes, y experimentaron sólo 1 o 2 ITU durante la infancia pero ITU recurrentes en la edad adulta. En 3 pacientes (pacientes 8, 10 y 11), las ITU recurrentes durante la infancia posiblemente contribuyeron significativamente al desarrollo posterior de la ERC. Sus estructuras renales fueron anormales al primer examen, y esas anomalías podrían haber sido observadas a través de ecografía. De los 3 pacientes, una mujer de 46 años de edad (paciente 8) había experimentado ITU febriles recurrentes durante la infancia. Además, ella había experimentado ITU recurrentes que requirieron profilaxis antimicrobiana en la adultez temprana. Su riñón izquierdo era hipoplásico y el derecho tenía cicatrices en su primer examen renal, a la edad de 20 años. Ella recibió un trasplante renal a la edad de 39 años. El segundo paciente era una mujer de 52 años de edad (paciente 10) que había sufrido tres infecciones urinarias en la infancia. Ella exhibió un riñón izquierdo hipoplásico e hidronefrosis y cálices deformes en el riñón derecho en su primer estudio urográfico, a la edad de 11 años. Ella también había sufrido de hipertensión ya a la edad de 11 años, y se removió su riñón izquierdo debido a hipertensión arterial no controlada a la edad de 13 años. Ella recibió un trasplante renal a los 44 años de edad. El tercer paciente era una mujer de 60 años (paciente 11) que había experimentado ITU recurrentes en la infancia y exhibió un riñón hipoplásico en su primer estudio por imágenes, a la edad de 30 años. Ella recibió un trasplante renal a la edad de 55 años. Si se considera a las ITU de la infancia como un factor contribuyente para ERC en esta tercer paciente, entonces la fracción etiológica de las ITU recurrentes de la infancia como una de las causas de ERC sería, como máximo, de 1 de cada 366 (0,3%). Datos del RegistroSegún el Registro Finlandés de Enfermedades del Riñón, ninguno de los pacientes en el área del Hospital de la Universidad de Oulu que nacieron después de 1960 tuvo ERC relacionada con ITU en la infancia y murió antes del inicio del estudio. Discusión En la búsqueda bibliográfica, no se encontraron pacientes entre los 1576 casos revisados para los cuales las ITU infantiles fueran la principal causa de ERC posterior. Todos los pacientes que habían experimentado ITU en la infancia y que desarrollaron ERC demostraron anomalías estructurales renales en sus primeros estudios por imágenes. Sin embargo, hubo 3 pacientes con ITU infantiles para los que los resultados de los estudios por imágenes renales no fueron informados. De los 366 pacientes vivos con ERC que fueron controlados en el hospital de los autores, sólo tres habían experimentado ITU recurrentes en la infancia que posiblemente hayan contribuido al desarrollo de la ERC. Esos tres pacientes mostraron riñones estructuralmente anormales ya en sus primeros exámenes renales. Cuando se calcularon las cifras de ocurrencia basadas en población a partir de los datos hospitalarios, la fracción etiológica de las ITU infantiles como causa de ERC en la edad adulta fue < 1%. Porque se piensa que las ITU recurrentes en la infancia, especialmente junto con el RVU, pueden conducir al desarrollo de cicatrices renales, hipertensión y falla renal, los estudios por imágenes son recomendados rutinariamente y realizados después de la primera ITU, para identificar anomalías de las vías urinarias y RVU. Sin embargo, la concepción actual de las ITU infantiles como un factor de riesgo para falla renal se basa en estudios de series de pacientes determinados. De acuerdo con los resultados de los autores, el RVU con ITU sin anomalías estructurales renales parece no causar insuficiencia renal crónica. El tratamiento activo del RVU no parece reducir la ocurrencia de ERC y, en grandes estudios prospectivos de seguimiento, la función renal de los pacientes con RVU ha sido bien preservada. También existe evidencia de que los problemas renales asociados con el RVU primario son más probablemente secuelas de anomalías congénitas tales como la displasia renal que del RVU por sí mismo. No se encontró ningún paciente con ERC con RVU e ITU que tuviera riñones estructuralmente normales en esta serie propia de pacientes. Es cierto que algunos de los pacientes que experimentaron ITU en la infancia pueden haber tenido riñones estructuralmente normales antes de que se realizaran los estudios por imágenes, aunque esto es poco probable. Es difícil diferenciar entre cicatrices infecciosas e hipoplasia o displasia asociadas con malformaciones congénitas. Un riñón hipoplásico es definido como un riñón morfológicamente normal con reducción de nefronas, ya sea en número o en tamaño. Un riñón displásico es definido como un riñón con un parénquima renal desorganizado resultante de la imposibilidad de someterse a una diferenciación celular normal durante la organogénesis. Debido a que los riñones displásicos a menudo se asocian con malformaciones en otras partes de las vías urinarias, la displasia renal es mejor considerada como una anormalidad de todo el tracto urinario. Dado que las características displásicas puede ser microscópicas y que el tejido displásico puede localizarse como islotes entre el tejido normal, la displasia renal a menudo es imposible de diferenciar de la hipoplasia renal o de las cicatrices infecciosas solo a través de las imágenes. La presencia de riñones pequeños o hipoplásicos en los estudios por imágenes renales entre los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica, probablemente son un signo de displasia renal más que una consecuencia de las UTI. Para los 3 pacientes con ITU infantiles que posiblemente contribuyeron al desarrollo de la ERC en esta serie, los riñones hipoplásicos fueron vistos en sus primeros estudios por imágenes y, en consonancia con sugerencias anteriores, los autores consideran que la mayoría de los pacientes probablemente tenían estos cambios antes de las ITU recurrentes. Debido a que aproximadamente el 2% al 5% de todos los niños experimentan una ITU en algún momento y que el 20% al 30% de esos niños tienen RVU, muchos niños son sometidos a  imágenes radiológicas repetidas y a profilaxis antibiótica a largo plazo. La dosis media de radiación efectiva de un fluoroscopio para cistouretrografía  es de 0,5 a 1,5 mSv, la dosis de radiación  órgano específica para los ovarios es de 0,5 a 1,5 mGy, y la dosis media de radiación para el apoyo a los adultos es de 0,14 mGy. Las dosis efectivas dependen de la edad y el tamaño del paciente y se corresponden con un máximo de 6 meses de radiación ambiental en Finlandia. En este estudio, todos los pacientes con ITU en la infancia y ERC tuvieron resultados anormales en el primer estudio renal por imágenes, que podrían haber sido observados a través de la ecografía. Por lo tanto, según estos datos, la ecografía realizada luego de una ITU en la infancia es suficiente para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar ERC. La recomendación actual para la búsqueda activa de RVU conduce a una exposición innecesaria a la radiación, angustia en los pacientes, y cargas en el sistema de salud. Se analizaron los datos sobre ITU infantiles para la cohorte de todos los pacientes tratados o monitoreados por ERC en el área geográfica distintiva de Finlandia del Norte. Se podría preguntar cuan integral fue la información que los autores han sido capaces de obtener de estas infecciones de décadas anteriores. Los registros de pacientes de los niños finlandeses han estado disponibles desde la década de 1930 (desarrollo de las clínicas de bienestar infantil) y han sido fiables y completos desde 1972 (Ley de Salud Primaria). En la actualidad, el sistema de atención en salud de Finlandia ofrece datos clínicos razonablemente fiables sobre las infecciones urinarias infantiles de los pacientes que eran niños inclusive 50 años atrás. Conclusiones En ausencia de anomalías congénitas graves, la fracción etiológica de las ITU de la infancia como causa de enfermedad renal crónica después de la primera infección urinaria infantil parece ser pequeña. Los procedimientos de imágenes después de la primera infección urinaria pueden ser enfocados en la búsqueda de graves anomalías del tracto urinario. Comentario: Las infecciones del tracto urinario son una patología frecuente en la infancia, con un gran porcentaje de niños que experimentan al menos un episodio antes de llegar a la edad adulta. Si bien es difícil determinar si las ITU por si solas llevan a enfermedad renal crónica, su asociación con reflujo vesicoureteral o con anomalías estructurales congénitas puede favorecer el desarrollo de insuficiencia renal. Por lo tanto, los estudios por imágenes deben estar orientados a la identificación de estas alteraciones, priorizando el uso de la ecografía para evitar la exposición innecesaria de los pacientes pediátricos a la radiación. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica en niños

05 DIC 11 | Reacciones cutánas Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica en niños Análisis descriptivo del Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica en niños Dres. Yaron Finkelstein, Gordon S. Soon, Patrick Acuna, Mathew George, Elena Pope, Shinya Ito, Neil H. Shear. Pediatrics 2011; 128, 723

El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son condiciones raras, potencialmente mortales, que representan diferentes intensidades a lo largo de un espectro de graves reacciones adversas cutáneas al tratamiento farmacológico. Ambas condiciones se asocian con morbilidad y mortalidad significativas (hasta un 5% en el SSJ y > 20% en la NET en adultos). El espectro de SSJ/NET se caracteriza por apoptosis generalizada de queratinocitos, que se traduce en un amplio desprendimiento epidérmico. El SSJ se define como el desprendimiento de la epidermis de < 10% del área de superficie corporal (ASC) y la NET de > 30% del ASC; los casos con afectación de la piel entre un 10% y 30% se clasifican como SSJ/NET superpuestas. Es común el compromiso grave de las membranas mucosas. El SSJ y la NET se producen en ambos sexos y en todas las etnias y edades. Las incidencias estimadas para el SSJ y la NET en la población general varían de 1.2 a 7 casos y 0.4 a 1.2 casos por millón de personas por año, respectivamente. La patogénesis exacta de estas dos afecciones es desconocida. El curso clínico suele ser prolongado, incluso después de la discontinuación del fármaco. En la actualidad, no hay guías de tratamiento estandarizadas basadas en evidencia para el SSJ o la NET. La discontinuación del supuesto agente causal y el tratamiento de sostén son los pilares de la terapia actual. Las estrategias terapéuticas específicas son controversiales en pacientes  pediátricos e incluyen corticosteroides sistémicos y, más recientemente, el uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV). Las estrategias de tratamiento son también polémicas en los adultos, en quienes la IgIV, así como la terapia inmunosupresora como la ciclosporina, el etanercept, y la plasmaféresis han sido utilizados. Los autores presentan su experiencia con el SSJ y la NET en dos grandes centros pediátricos de atención terciaria. Se describen los agentes etiológicos, manifestaciones clínicas, y manejo de estos casos y se focaliza en las secuelas a largo plazo y en las recurrencias de estas condiciones que ponen en peligro la vida de los niños. Métodos Se analizaron los registros médicos de todos los niños que se presentaron o fueron derivados al servicio de urgencias y admitidos por SSJ, NET, o síndrome de superposición de SSJ/NET entre el 1 de enero del 2000, y el 31 de diciembre de 2007, en dos hospitales pediátricos de tercer nivel: el Hospital para Niños Enfermos (HNE) y el Hospital de Niños de Boston (HNB). Los registros fueron identificados mediante el uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión (CIE-10) a través de los códigos de alta L51.1 para el SSJ y L51.2 para la NET. Los casos fueron seleccionados utilizando los criterios de clasificación ampliamente aceptados reportados por Bastuji-Garin y col. Para confirmar los diagnósticos, las historias clínicas fueron revisadas de forma manual por un investigador que no participó en la selección inicial. Para completar, se revisaron las historias clínicas de seguimiento de todos los casos de SSJ y NET y se relacionaron en forma cruzada con la lista índice. Los pacientes elegibles incluyeron niños de 0 a 21 años que fueron ingresados en el hospital con un diagnóstico de SSJ, NET, o SSJ/NET superpuestos realizado en tiempo real por los respectivos equipos de dermatología pediátrica. Los pacientes con otras condiciones, por lo general más leves (eritema multiforme menor, eritema multiforme mayor, y eritema multiforme ampollar) fueron excluidos. Los datos fueron extraídos de forma manual desde las historias clínicas mediante el uso de un formulario estandarizado de recolección de datos que habían sido acordado por los grupos de investigación en ambas instituciones participantes. Se revisaron los registros médicos para la identificación de: características demográficas, historia médica, exposiciones previas a drogas, agente etiológico más probable, evolución clínica (por ejemplo, % de ASC  involucrada, alteraciones de la pigmentación cutánea, compromiso genital, temperatura corporal, datos de laboratorio [incluyendo cultivos bacterianos, serología viral, y descripción patológica], necesidad de desbridamiento /intervención quirúrgica, diagnóstico final [SSJ, NET, o superposición de SSJ/NET]) y secuelas a corto plazo y a largo plazo incluyendo sobrevida y recurrencias. Se realizaron análisis de estadística descriptiva para las variables de interés: variables continuas (media, mediana, DE, y cuartiles) y variables categóricas (frecuencia y porcentaje). Cuando fue necesario, se calcularon los intervalos de confianza del 95%. Las comparaciones se analizaron con t test de Student, Mann-Whitney U, x2, correlación de producto de Pearson, y análisis de rango de Spearman utilizando el programa de software estadístico SPSS 8. Resultados Cincuenta y cinco niños (35 varones, 35 pacientes en el HNB) fueron admitidos en ambas instituciones y tuvieron un diagnóstico de alta de SSJ (85%), NET (9%), o SSJ/NET superpuestos (6%) durante el período de estudio de 8 años. La edad media de presentación fue de 9.6 +/- 4.8 años (rango 0.5 - 21 años). Veintitrés niños (42%) eran previamente sanos y 32 (58%) tenían una enfermedad subyacente. Las reacciones adversas a los medicamentos fue el factor causal más probable en 29 niños (53%); los anticonvulsivantes fueron los más frecuentemente implicados (16 niños; 29%), seguidos por las sulfonamidas (7 niños; 13%). Se identificó a la infección como la causa más probable en 17 niños (31%); se documentó infección aguda por Micoplasma pneumoniae en 12 niños (22%) y por virus herpes simplex en 5 niños (9%). La etiología no pudo determinarse de forma confiable en 10 niños (18%). Quince niños (27%) fueron sometidos a biopsia de piel para confirmar el diagnóstico. Además del tratamiento de sostén brindado a todos los niños (por ejemplo, mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, apoyo nutricional, cuidado de las mucosas [incluyendo tratamiento de la membrana amniótica por compromiso ocular], cuidado de la piel, y analgesia adecuada), los tratamientos adicionales durante el ingreso hospitalario incluyeron antibióticos sistémicos (67%), antivirales (31%) y corticosteroides sistémicos (40%). Se administró IgIV, en dosis totales que variaron de 1 g/kg a 5 g/kg, a 21 niños (38%). Ocho niños (15%) recibieron tratamiento combinado con corticosteroides sistémicos e IgIV. Las modalidades de tratamiento difirieron significativamente entre las dos instituciones participantes. Veintiséis niños (47%) sufrieron secuelas a largo plazo, en su mayoría involucrando la piel y los ojos, así como complicaciones más raras. Las secuelas a largo plazo se distribuyeron por igual entre los dos centros (12 de 23 pacientes con complicaciones en la piel y 8 de 15 pacientes con complicaciones oftálmicas eran del HNB). Los niños con complicaciones oftálmicas fueron admitidos por períodos mucho más prolongados que aquellos sin complicaciones (38.2 +/- 15.4 días vs. 17.6 +/- 10.1 días, respectivamente; p = 0,04; HNE). Los odds ratios univariados para las secuelas oculares en los pacientes que recibieron IgIV fueron significativamente mayores en comparación con los de los pacientes que no recibieron IgIV. Los resultados de los análisis adicionales realizados utilizando modelos de regresión logística, incluyendo al tratamiento con IgIV, el tratamiento con corticosteroides sistémicos, la edad y el diagnóstico (SSJ, NET, o SSJ/NET  superpuestos) confirmaron una asociación entre el uso de IgIV y el aumento de la incidencia de  secuelas oculares (odds ratio corregido: 46.57; IC 95%: 5.34 -1195.8; p < 0.01). La exposición a  corticosteroides sistémicos, la edad, y el diagnóstico no se asociaron con secuelas oculares en el modelo de regresión logística. Un niño en esta serie (2%) murió a causa de una enfermedad  injerto versus huésped secundaria a un trasplante de médula ósea por inmunodeficiencia combinada severa. Diez niños con SSJ inicial (18% del grupo total, 21% del grupo con SSJ) tuvieron episodios recurrentes de SSJ, y 3 (5%) experimentaron múltiples recurrencias. Discusión El SSJ y la NET son condiciones infrecuentes, pero potencialmente mortales en los niños. A la fecha, con la excepción de un solo estudio caso-control, estas enfermedades se han abordado en la literatura sólo en algunos reportes de casos y en pequeñas series de casos pediátricos. La exacta morbimortalidad y los factores predictivos de mala evolución en pacientes pediátricos no se pueden derivar de la literatura actual, en contraste con una relativamente gran cantidad de literatura en adultos, en quienes la tasa de mortalidad oscila entre el 5% en el SSJ y > 20% en la NET. En la serie de los autores, un niño (2%) falleció por complicaciones de la NET y de la enfermedad injerto versus huésped relacionada con la enfermedad subyacente. El SSJ es frecuentemente y la NET es más comúnmente inducida por fármacos. Más de 100 fármacos se han asociado con estas condiciones, pero sólo un pequeño número es responsable de la mayoría de los casos, especialmente en niños. Los desencadenantes comunes incluyen anticonvulsivantes, sulfamidas y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, con incidencias de drogas específicas que varían desde 1 en 10000 a 1 en 100000 nuevos cursos de medicamentos. Otros factores desencadenantes de SSJ reportados incluyen productos químicos, vacunas, M. pneumoniae, e infecciones virales. La cohorte de los autores mostró una distribución etiológica similar. La mayoría de los niños desarrollaron SSJ o NET luego de la exposición a drogas, la mayoría a anticonvulsivantes y sulfonamidas, o infecciones, y aproximadamente la mitad de los niños afectados tenían una enfermedad subyacente. Casi la mitad de los niños afectados sufrieron de secuelas a largo plazo, principalmente en la piel, incluyendo cicatrices genitales, y manifestaciones oculares, lo que sugiere una coincidencia de complicaciones importantes a largo plazo asociadas con estas condiciones en niños. Para el entender de los autores, la incidencia y el grado de secuelas a largo plazo después del SSJ o la NET, no han sido bien estudiados en adultos o descriptos previamente en niños. Los autores sugieren que los niños que cursan con un SSJ o NET deben ser estrechamente monitorizados para detectar posibles complicaciones a largo plazo. En ausencia de guías de manejo consensuadas, las modalidades de tratamiento difieren significativamente entre centros, como se observa en los dos centros participantes de este estudio. Por ejemplo, en el HNE dos tercios de los niños fueron tratados con IgIV y aproximadamente un tercio recibió un régimen combinado de IgIV y corticosteroides sistémicos. En el HNB, sin embargo, sólo 23% fueron tratados con IgIV y sólo el 6% con una terapia combinada. Hallazgos similares se observaron para el uso de antibióticos sistémicos, que fueron administrados a casi todos los pacientes del HNE y a sólo la mitad de los pacientes tratados en el HNB. Los datos de series de casos dispersas sugieren que el tratamiento con IgIV puede disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con el SSJ y la NET. En la serie de los autores, los niños a quienes se les administró IgIV tuvieron una mayor incidencia de complicaciones oculares en comparación con aquellos que no la recibieron. Sin embargo, el diseño retrospectivo del estudio impide llegar a conclusiones sobre causalidad. Es probable que los niños más enfermos, con un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones oftalmológicas entre otras, sean más tendientes a recibir IgIV en comparación con los pacientes con una enfermedad más leve. Esto es apoyado por la estadía hospitalaria más prolongada de los niños con complicaciones oftálmicas en comparación con aquellos que no. El tratamiento óptimo del SSJ y la NET pediátricos, incluyendo el papel de la terapia con IgIV, debe ser investigado más exhaustivamente. Otro hallazgo novedoso es la alta tasa de recurrencia del SSJ en niños. Uno de cada 5 habían sido ingresados al menos una vez por episodios recurrentes de SSJ. Un tercio de estos pacientes tuvieron episodios múltiples de SSJ durante el período de estudio. Todos los episodios recurrentes del SSJ fueron eventos distintivos que condujeron a la admisión hospitalaria y se produjeron entre 2 meses y hasta un máximo de 7 años después del episodio inicial. La etiología se determinó de forma confiable en la mayoría de los casos. Es interesante notar que las infecciones recurrentes por M. pneumoniae fueron responsables de la recurrencia del SSJ en sólo 2 de cada 10 casos. En otros 2 casos, el SSJ recurrente fue claramente atribuible a la exposición a los anticonvulsivantes de diferentes clases de fármacos (fenitoína y lamotrigina en un paciente, y carbamazepina y  zonisamida en el otro; ambos tenían serologías infecciosas confirmadas como negativas). La recurrencia, especialmente con múltiples episodios, de rara presentación en casi 1 de cada 5 niños, es poco probable que sea una coincidencia y sugiere fuertemente una vulnerabilidad a largo plazo y una potencial predisposición genética. Tales mecanismos se han demostrado en pacientes asiáticos con genotipo HLA-B*1502, que tienen una fuerte tendencia a desarrollar SSJ inducido por carbamazepina. Más estudios sobre los mecanismos farmacogenéticos que llevan a desarrollar un SSJ recurrente están garantizados para identificar aquellos en riesgo y para arrojar una luz sobre los potenciales mecanismos fisiopatológicos que subyacen en el SSJ primario y recurrente y que pueden servir como pilares para nuevos tratamientos. Las principales limitaciones de este estudio fueron su diseño retrospectivo y la limitada utilidad para proporcionar una prueba de causalidad definitiva para los agentes sospechosos más allá de la relación temporal y el soporte de laboratorio. Sin embargo, esta limitación es compartida por casi todos los estudios sobre SSJ y NET, ya que estos pacientes están demasiado enfermos para volver a ser tratados con los fármacos sospechosos. Para el SSJ relacionado con infección, la naturaleza del cuadro permite estar seguro con respecto a la causalidad. Los pacientes con SSJ relacionado con infecciones demuestran una sintomatología clínica recurrente luego de reinfecciones por patógenos similares (M. pneumoniae y VHS). Los autores no pudieron aplicar la escala de severidad SCORNET (Score de Necrosis Epidérmica Tóxica) en los pacientes, ya que no ha sido validada en niños, y varios de sus parámetros no son aplicables a pacientes en el grupo de edad pediátrica. Conclusiones En este estudio de 55 niños con SSJ o NET, se encontró que la tasa de mortalidad fue menor que en adultos, pero casi la mitad de los niños afectados sufrieron complicaciones a largo plazo, incluyendo manifestaciones oftálmicas debilitantes. La tasa de recurrencia del SSJ fue alta, y la recurrencia se produjo en 1 de cada 5 niños afectados, incluso hasta 7 años después del episodio inicial. Las modalidades de tratamiento difirieron significativamente entre las dos instituciones participantes, y serán necesarios futuros estudios prospectivos para caracterizar mejor las estrategias óptimas de tratamiento. Comentario: El Síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son patologías que afectan primariamente piel y mucosas, y pueden comprometer la vida del paciente. Estos cuadros en pacientes pediátricos se asocian principalmente con la exposición a fármacos y con la presencia de infecciones. Si bien la discontinuación del presunto agente causal y el tratamiento de sostén son las medidas iniciales a tomar, las estrategias terapéuticas complementarias siguen siendo controvertidas en la población pediátrica. Se requieren nuevos estudios que evalúen la efectividad de las distintas variables de tratamiento, a fin de disminuir la morbimortalidad y la presencia de secuelas a corto y largo plazo en los niños afectados. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol