Dres. Derek J. Williams, William O. Cooper, Lisa A. Kaltenbach, Judith A. Dudley, David L. Kirschke, Timothy F. Jones, Patrick G. Arbogast, Marie R. Griffin and C. Buddy Creech Pediatrics 2011, 128; e479 | ||
La creciente carga de Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SAMR) asociado a la comunidad (AC), que se estima representa más del 70% de las infecciones estafilocóccicas en algunas regiones de los Estados Unidos, es un problema importante en la infancia. Como causa frecuente de infecciones de piel y de tejidos blandos (IPTBs), las infecciones por SAMR-AC a menudo son más severas y llevan a resultados clínicos pobres. Las cepas de SAMR-AC son uniformemente resistentes a los antibióticos β-lactámicos, anteriormente los agentes más utilizados para IPTBs, lo que hace que el pronto reconocimiento y el inicio de un tratamiento empírico efectivo para el SAMR-AC sea extremadamente importante. Desafortunadamente, las estrategias óptimas de manejo antimicrobiano para las IPTBs en la era del SAMR-AC permanecen poco claras.
En la actualidad, los antibióticos orales más recomendados para las IPTBs pediátricas incluyen clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol. Sin embargo, la escasez de estudios comparativos sobre el tratamiento antimicrobiano, así como estudios que sugieren que la terapia antibiótica puede ser innecesaria para los abscesos drenados, hacen más difíciles las decisiones terapéuticas. Además, aunque los estudios estiman que casi un tercio de las IPTBs por SAMR-AC resultan en más de un evento recurrente, pocos estudios han tratado de determinar la influencia del tratamiento antimicrobiano en el riesgo de recurrencia de las IPTBs pediátricas. Finalmente, no se han publicado, a gran escala, estudios aleatorios sobre el tratamiento antibiótico en las IPTBs en pediatría. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de la clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), y los β-lactámicos con respecto al tratamiento y el riesgo de recurrencia después de una IPTB incidente en una gran cohorte de niños matriculados en el plan de atención de salud pública de Tennessee durante el período 2004-2007. Métodos Fuentes de datos Este estudio utilizó datos administrativos del Programa de Cuidado Médico de Tennessee. Esta base de datos ha sido validada ampliamente y contiene información sobre los sujetos inscriptos, sobre las demandas de hospitalización, consultas ambulatorias y visitas al servicio de urgencias, y sobre medicamentos, como se describió anteriormente. Se utilizaron los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) para identificar potenciales IPTBs a partir de las demandas en los departamentos de urgencias y consultorios externos. Las demandas de procedimientos de drenaje se identificaron en base a la CIE-9-MC y a los códigos de la Terminología Actual de Procedimientos (TAP). Los datos sobre las prescripciones se determinaron a partir de los archivos de farmacia del Programa de Cuidado Médico. Población en estudio Los niños de 0 a 17 años de edad inscriptos en el Programa de Cuidado Médico entre el 1º de enero del 2004, y el 31 de diciembre de 2007, fueron elegibles para su inclusión si experimentaron una IPTB incidente, definida en base a (1) una demanda de consulta ambulatoria por IPTB, con o sin un procedimiento de drenaje, (2) ausencia de demanda de consulta por IPTBs en los últimos 365 días (o desde el nacimiento para los menores de 1 año de edad), y (3) la prescripción de clindamicina, TMP-SMX, o β-lactámicos registrada dentro de los 2 días posteriores a la demanda por IPTB. Todos los antibióticos sistémicos identificados en el archivo de datos de farmacia como penicilina o cefalosporinas se consideraron β-lactámicos y fueron incluidos. Se requirió que los niños tuvieran más de 365 días de inscripción continua al Programa de Cuidado Médico (o desde el nacimiento para los menores de 1 año de edad) antes de la IPTB incidente y ≥ de 14 días de inscripción continua después de la misma. Debido a que el objetivo principal del estudio fue comparar la eficacia de los antibióticos, los niños que recibieron ≥ 2 antibióticos diferentes dentro de los 2 días luego de la consulta por una IPTB (9.960 niños que recibieron mupirocina más otro antibiótico y 2418 que recibieron otras combinaciones) fueron excluidos. Para limitar un potencial sesgo de gravedad, también se excluyeron los niños que no recibieron antibióticos después de un procedimiento de drenaje (n=2611). Los niños que fueron inicialmente ingresados en el hospital y aquellos con demandas involucrando quemaduras, lesiones por cuerpo extraño o heridas o infecciones posquirúrgicas también fueron excluidos. Resultados del estudio El resultado primario fue una IPTB dentro de los 365 días posteriores a la infección inicial, que se definió en base a (1) una consulta ambulatoria por IPTB más la prescripción de un antibiótico o de un procedimiento de drenaje o (2) internación, con IPTB como diagnóstico de alta. Las IPTBs posteriores fueron clasificadas como fracaso del tratamiento (dentro de los 14 días después de la IPTB incidente) o recidiva (15 a 365 días después de la IPTB inicial). Validación de la muestra Para evaluar la validez de la definición del estudio para las IPTBs incidentes, se seleccionó una muestra aleatoria de una cohorte de niños (n=60) atendidos en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt para la revisión de historias clínicas. Un registro no pudo ser localizado; de los 59 expedientes revisados, todos excepto 1 se consideraron que indicaban una IPTB incidente (valor predictivo positivo: 98.3%). El 75% de los casos fueron clasificados como absceso / celulitis, de los cuales se determinó que el 60% eran abscesos. En los casos de drenaje, la utilización de agujas (22%) y la incisión con bisturí, con el consiguiente drenaje (61%) fueron los enfoques más frecuentes. Análisis estadísticos La exposición principal fue el tratamiento antibiótico para la IPTB incidente y se clasificó como clindamicina, TMP-SMX, o β-lactámico. El tratamiento con clindamicina fue considerado de referencia para todos los análisis. Los odds ratios (OR) para el fracaso del tratamiento se estimaron mediante el uso de análisis de regresión logística. Los ratios de riesgo (RR) para el tiempo hasta la recurrencia se estimaron mediante el uso de análisis de regresión de riesgo proporcional de Cox. Las covariables de los modelos finales incluyeron año de estudio, edad, sexo, raza / origen étnico, y diagnóstico de la consulta. También se evaluó la modificación del efecto de acuerdo con el sexo, la edad y la raza / etnia. Todos los modelos se estratificaron de acuerdo a la presencia o ausencia de un procedimiento de drenaje. Los modelos diagnósticos incluyeron pruebas de ajuste de Hosmer-Lemeshow y visualización de gráficos de sobrevida logaritmo a logaritmo; no hubo evidencia de errores de especificación en los modelos finales. También se realizaron varios análisis de sensibilidad. En primer lugar, para dar cuenta de los niños con ≥ 1 IPTB incidente clasificada en los diferentes años de estudio (n=9074), se crearon modelos de agrupamiento de acuerdo a las características del paciente. En segundo lugar, porque un gran número de los niños (n=9960) fueron excluidos debido a que recibieron mupirocina además de la clindamicina, TMP-SMX, o un β-lactámico, se llevó a cabo un análisis que incluyó a este grupo de pacientes. Los resultados para estos análisis complementarios no se modificaron a partir de los resultados de los modelos globales y no se presentaron. Finalmente, ya que los niños que experimentaron un fracaso del tratamiento podrían haber recibido un antibiótico diferente en el momento del evento de falla (conduciendo a errores potenciales de clasificación de la exposición para el resultado de recurrencia), se realizó el análisis que excluía a las IPTBs que resultaron en fracasos del tratamiento. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Vanderbilt y la Oficina del Programa de Cuidado Médico de Tennessee. Resultados Características de la población en estudio De los 47501 niños incluidos con una IPTB incidente, 7459 (15.7%) recibieron clindamicina, 10623 (22.3%) recibieron TMP-SMX, y 29419 (61.9%) recibieron un β-lactámico. La duración del tratamiento antibiótico (media +/- DE) fue comparable entre los 3 grupos (clindamicina, 9.4 +/- 2.6 días; TMP-SMX, 9.7+/- 2.6 días; β-lactámicos, 9.4 +/- 2.6 días). Durante el período de estudio, el uso de β-lactámicos disminuyó sustancialmente, representando el 85.1% y el 43.8% de las prescripciones totales en 2004 y 2007, respectivamente. Hubo un modesto incremento en el uso de clindamicina, del 11% en 2004 al 17.7% en 2007, y un aumento dramático en el uso de TMP-SMX, del 3.9% en 2004 al 38.5% en 2007. El 93% de los niños que tuvieron un procedimiento de drenaje tuvieron diagnóstico de absceso/celulitis. Para los niños sin un procedimiento de drenaje, sólo el 61.2% tuvo diagnóstico de absceso/celulitis; un 20.7% adicional tuvo diagnóstico de impétigo. Los niños que se sometieron a un procedimiento de drenaje fueron más propensos a recibir clindamicina (35.4%) o TMP-SMX (34.4%), mientras que los que no se sometieron a un procedimiento de drenaje tuvieron más probabilidades de recibir un β-lactámico (66.9%). Resultados para los niños con procedimientos de drenaje De los 6407 niños que se sometieron a procedimientos de drenaje, 568 (8.9%) experimentaron un fracaso del tratamiento, incluyendo al 4.7% de los usuarios de clindamicina, al 11.2% de los usuarios de TMP-SMX, y al 11.1% de los usuarios de β-lactámicos. En comparación con la clindamicina, las probabilidades de fracaso del tratamiento fueron de aproximadamente el doble tanto para TMP-SMX (OR ajustado: 1.92 [Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.49- 2.47]) como para β-lactámicos (OR ajustado: 2.23 [IC 95%: 1.71-2.90]). Hubo 994 recurrencias por 4363 años-persona de monitoreo de seguimiento (228 eventos por cada 1.000 años-persona) entre los niños que recibieron drenaje; la mediana de tiempo hasta la primera recurrencia fue de 95 días (rango intercuartílico: 46 -195 días). Las tasas de recurrencia fueron: 173 recurrencias por 1000 años-persona entre los usuarios de clindamicina, 270 recurrencias por cada 1000 años-persona entre los usuarios de TMP-SMX, y 251 recurrencias por 1000 años-persona entre los usuarios de β-lactámicos. El riesgo de recurrencia fue significativamente mayor entre los usuarios de TMP-SMX (RR ajustado: 1.26 [IC 95%: 1.06 - 1.49]) y β-lactámicos (RR ajustado: 1.42 [IC 95%: 1.19 - 1.69]), en comparación con los usuarios de clindamicina. Los resultados de los análisis que excluyeron a los fracasos del tratamiento se mantuvieron sin cambios a partir de los resultados de los modelos globales. Las pruebas de interacción produjeron importantes resultados por sexo. Resultados para los niños sin procedimientos de drenaje Entre los 41094 niños sin procedimientos de drenaje, 2435 (5.9%) experimentaron fracaso del tratamiento, incluyendo al 4.9% de los usuarios de clindamicina, al 8.8% de los usuarios de TMP-SMX, y al 5.3% de los usuarios de β-lactámicos. Los ORs ajustados para el fracaso del tratamiento fueron 1.67 (IC 95%: 1.44 -1.95) para TMP-SMX y 1.22 (IC 95%: 1.06 -1.41) para los β-lactámicos, en comparación con clindamicina. Hubieron 5436 recurrencias durante 29887 años-persona de monitoreo de seguimiento (182 eventos por cada 1.000 años-persona) entre los niños que no recibieron drenaje; la mediana de tiempo de la primera recurrencia fue de 88 días (rango intercuartílico: 41-192 días). Este valor incluyó 610 recurrencias entre los usuarios de clindamicina (163 recurrencias por 1000 años-persona), 1272 recurrencias entre los usuarios de TMP-SMX (248 recurrencias por 1000 años-persona), y 3554 recurrencias entre los usuarios de β-lactámicos (169 recurrencias por 1000 años-persona). El riesgo de recurrencia fue significativamente mayor entre los usuarios de TMP-SMX (RR ajustado: 1.30 [IC 95%: 1.18 - 1.44]), pero no entre los usuarios de β-lactámicos (RR ajustado: 1.08 [IC 95%: 0.99 -1.18]). Los resultados de los análisis que excluyeron el fracaso del tratamiento fueron similares a los resultados de los modelos globales, y las pruebas de interacción no dieron resultados significativos. Discusión Este es el primer estudio a gran escala para investigar la efectividad de las estrategias de tratamiento antimicrobiano en niños con IPTBs con y sin drenaje. En esta cohorte basada en población de casi 50000 niños de Tennessee, el uso de TMP-SMX o de β-lactámicos para el tratamiento de IPTBs incidentes se asoció de forma significativa con fracaso del tratamiento y recurrencias, en comparación con el uso de clindamicina. Entre los niños que recibieron drenaje, el uso de TMP-SMX o de β-lactámicos duplicó las probabilidades de fracaso del tratamiento, en comparación con el uso de clindamicina. En el único otro estudio que comparó la eficacia de la clindamicina y de TMP-SMX para el tratamiento de IPTBs por SAMR entre niños después del drenaje, Hyun y col. demostraron que no hubo diferencias en la ocurrencia de fracaso del tratamiento en más de 400 niños hospitalizados y dados de alta ya sea con clindamicina o TMP-SMX por vía oral. En contraste con el estudio de los autores, todos los niños en ese ensayo fueron hospitalizados inicialmente, y casi el 90% recibió clindamicina por vía parenteral, lo que hace difícil comparar los dos grupos de tratamiento. En un estudio que examinó las características epidemiológicas de las IPTBs purulentas en Tennessee, Talbot y col. reportaron que, de 182 abscesos drenados que fueron cultivados en un departamento de emergencias pediátrico, 142 (79.7%) fueron atribuibles a SAMR. Del mismo modo, los datos a través de los Estados Unidos demostraron que el organismo predominante en los abscesos cutáneos pediátricos fue el SAMR. Por lo tanto, es probable que la mayoría de las infecciones purulentas en esta cohorte también sean atribuibles a SAMR. Esto explicaría el aumento del riesgo de fracaso del tratamiento para los β-lactámicos, que de manera uniforme pierden actividad antimicrobiana frente al SAMR; sin embargo, el mecanismo para el aumento de los fracasos del tratamiento en el grupo de TMP-SMX es desconocido. A pesar de las altas tasas de susceptibilidad in vitro a TMP-SMX entre los aislamientos de SAMR-AC, han sido reportadas tasas de fracaso de casi el 20% entre adultos tratados con TMP-SMX por IPTBs en un ambiente clínico particular, y como del 50% entre adultos con comorbilidades significativas. Por otra parte, dos estudios aleatorizados recientes, probablemente sin el poder suficiente para detectar pequeñas diferencias, no lograron demostrar la superioridad de TMP-SMX sobre el placebo para el tratamiento de IPTBs después del drenaje entre niños y adultos (ninguno de los estudios incluyó un comparador activo). En el estudio pediátrico de Duong y col., el 4% de los niños que recibieron TMP-SMX experimentaron fracaso del tratamiento y un 13% adicional desarrolló nuevas lesiones dentro de los 10 días. TMP-SMX inhibe el crecimiento bacteriano mediante el bloqueo de pasos clave en la biosíntesis de la timidina, deteniendo la replicación del ADN bacteriano. Sin embargo, el S. Aureus, gracias a su capacidad para liberar y adquirir timidina libre a partir de fragmentos de ADN (que están presentes en altas concentraciones en el líquido del absceso), puede evitar los efectos antimicrobianos de TMP-SMX. Este mecanismo podría explicar el aumento del riesgo de fracaso del tratamiento asociado con TMP-SMX. Aunque las recidivas fueron frecuentes entre todos los niños que recibieron drenaje, el riesgo de recurrencia aumentó en casi un 30% en los que recibieron TMP-SMX y en más del 40% en los que recibieron β-lactámicos, en comparación con clindamicina. Debido a que la colonización persistente con S. Aureus (incluyendo SAMR-AC) se ha relacionado con el desarrollo de infección clínica, es posible que la clindamicina sea superior en la prevención de la recurrencia debido a que disminuye la colonización más efectivamente. Otro mecanismo potencial para el aumento del riesgo de recurrencia asociado con TMP-SMX puede ser el desarrollo de pequeñas colonias de variantes de estafilococos, organismos intracelulares de crecimiento lento que han sido aislados entre las personas que reciben terapia crónica con TMP-SMX y en los pacientes con IPTBs recurrentes. Sin embargo, el desarrollo de este fenotipo en una población grande de niños con IPTBs incidentes parece poco probable. Entre los niños con IPTB no drenada, el riesgo de fracaso del tratamiento se mantuvo significativamente más alto para los tratados con TMP-SMX o β-lactámicos, aunque la magnitud del efecto fue menor en comparación con los niños que fueron sometidos a drenaje. El riesgo de recurrencia también fue significativamente mayor entre los usuarios de TMP-SMX, pero no entre los usuarios de β-lactámicos. En contraste con las IPTBs que fueron sometidas a drenaje (para las cuales el SAMR-AC fue probablemente el organismo predominante), las infecciones que no se sometieron a drenaje probablemente fueron más heterogéneas. Algunos niños pueden haber tenido pequeños abscesos que no eran susceptibles de drenaje o que drenaron de forma espontánea, probablemente ambos atribuibles a SAMR-AC. Las IPTBs no purulentas, sin embargo, probablemente sean atribuibles a una mezcla de Streptococcus pyogenes y S. Aureus. De acuerdo con esta hipótesis, casi el 95% de los niños que recibieron drenaje tuvieron un código diagnóstico de la CIE-9-MC para abscesos/celulitis, mientras que sólo el 60% de aquellos sin procedimiento de drenaje tuvieron este diagnóstico. TMP-SMX es en gran parte ineficaz para las infecciones por estreptococos, mientras que la clindamicina y los β-lactámicos poseen una potente actividad contra S. pyogenes. En un estudio reciente de casos-controles anidados, con más de 2000 niños con IPTBs no drenadas ni cultivadas, TMP-SMX duplicó el riesgo de fracaso del tratamiento en comparación con los β-lactámicos, mientras que la clindamicina no confirió ningún beneficio sobre los β-lactámicos. Por lo tanto, el uso de β-lactámicos para IPTBs no drenadas, no purulentas, todavía puede ser apropiado incluso en zonas con alta prevalencia de SAMR-AC. Aunque están en curso varios estudios prospectivos sobre tratamiento, los probables resultados no estarán disponibles por varios años; por lo tanto, los autores seleccionaron una cohorte de base poblacional retrospectiva para investigar la efectividad de estos agentes antimicrobianos comúnmente utilizados en pediatría para las IPTBs. Los estudios observacionales que utilizan datos administrativos previamente validados ofrecen varias ventajas sobre los ensayos aleatorios, incluyendo mayor tamaño de la muestra, seguimiento a largo plazo y evaluación de los resultados (en un período de tiempo relativamente corto), y la capacidad de evaluar la efectividad del tratamiento (versus eficacia). Los archivos de datos administrativos del Programa de Cuidado Médico se han utilizado para investigación farmacoepidemiológica por más de 30 años y han sido validados ampliamente. Además, una muestra validada confirma el valor predictivo de las definiciones de IPTB de los autores. A pesar de los puntos fuertes de este estudio, varias limitaciones deben ser discutidas, incluyendo la posibilidad de confusión residual, la falta de datos microbiológicos, y la potencial clasificación errónea de la exposición a antibióticos y los resultados. Para controlar los posibles factores de confusión, varias características a nivel del paciente, así como el año de estudio y el diagnóstico, se incluyeron en los modelos multivariados. Se halló evidencia de confusión de acuerdo con la raza, porque el cambio en el ajuste de los modelos se debió principalmente a esta variable. Los individuos de etnia negra fueron menos propensos a recibir un β-lactámico y tuvieron más probabilidades de recibir clindamicina. Las razones de las diferencias en el tratamiento de acuerdo con la raza no son claras, sin embargo, es posible que deriven de una mayor percepción de riesgo de SAMR entre estos individuos, como así también de las variaciones regionales en las preferencias de tratamiento. A pesar de que las comorbilidades no fueron evaluadas, no hay indicación de que los niños con comorbilidades sean más tendientes a recibir un antibiótico u otro. Los datos sobre las causas microbiológicas son importantes para la comprensión de los mecanismos que rigen el fracaso del tratamiento y la recurrencia; incluso si se obtienen cultivos, sin embargo, los resultados no están disponibles inmediatamente y las decisiones de tratamiento inicial son casi siempre empíricas. En comparación con los niños que recibieron clindamicina o TMP-SMX, los que recibieron un β-lactámico podrían haber tenido una enfermedad menos grave, dado que los β-lactámicos no se recomiendan ante la sospecha de infecciones por SAMR-AC. Por el contrario, tanto la clindamicina como TMP-SMX son agentes antimicrobianos de primera línea, para pacientes ambulatorios, cuando se considera una infección por SAMR, y ambos se utilizan con frecuencia en la práctica clínica. Aunque los autores no fueron capaces de controlar el tamaño de la lesión, su localización o carácter, es poco probable que estas características difieran entre los niños que recibieron clindamicina o TMP-SMX. La confusión de acuerdo a la indicación también se limitó a través de la restricción de la cohorte a visitas ambulatorias de pacientes que recibieron un antibiótico y a la estratificación de acuerdo con el estado de drenaje. A pesar de que representa una cuestión de gran interés, no se tuvo la intención de evaluar la eficacia del drenaje solo, debido a las preocupaciones con respecto a las diferencias sistemáticas entre este grupo y el grupo de niños que recibieron tratamiento antibiótico. Sin embargo, un análisis post hoc que incluyó a los niños que recibieron drenaje solo, en comparación con el tratamiento con clindamicina, reveló un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento, pero no de recurrencia para este grupo. Sin embargo, debido a las probables diferencias mencionadas anteriormente, estos resultados deben ser interpretados con precaución. Los autores no han podido dar cuenta del incumplimiento del tratamiento o del cambio de antibióticos sin una visita adicional por IPTB; sin embargo, los cambios de antibióticos sin una visita adicional deberían ser raros, y se ha demostrado que el registro de prescripción puede predecir de forma fiable la adherencia a la medicación. La palatabilidad también es probable que sea uno de los principales determinantes de la adherencia al tratamiento en los niños, aunque la clindamicina es notoriamente desagradable en comparación con otros antibióticos; por lo tanto, no se espera que los diferentes niveles de adherencia expliquen la disminución del riesgo de fracaso del tratamiento y de la recurrencia asociados con la clindamicina. En ocasiones, los cambios de antibióticos en las subsiguientes visitas de seguimiento (dentro de los 14 días) podrían basarse en los resultados del cultivo y no en un verdadero fracaso del tratamiento. Esto probablemente afectaría más a los niños que recibieron un β-lactámico, ya que el SAMR-AC causa la gran mayoría de las IPTBs purulentas en la región de los autores, y tanto la clindamicina como TMP-SMX demuestran buena actividad in vitro contra las cepas locales de SAMR-AC. Es inevitable que una pequeña proporción de las IPTBs secundarias que se produjeron aproximadamente 14 días después de la infección inicial fueran mal clasificadas (fracasos del tratamiento clasificados como recurrencias y viceversa), aunque cualquier error de clasificación sería no diferencial. Entre los niños que no recibieron un procedimiento de drenaje, fue imposible determinar si tuvieron infecciones purulentas (es decir, abscesos) o celulitis no purulenta, ya que estos diagnósticos se agrupan bajo el mismo código de la CIE-9-MC. Esto probablemente contribuyó a la heterogeneidad entre los niños y puede haber afectado la evaluación de los resultados para este grupo. Del mismo modo, un pequeño número de niños que recibieron drenaje podría haber sido asignado al grupo sin drenaje, en el caso de que no se haya presentado una demanda para este procedimiento. Conclusiones En el mayor estudio pediátrico hasta la fecha sobre eficacia comparativa de estrategias de tratamiento antibiótico para IPTBs incidentes, la clindamicina demostró ser superior a TMP-SMX y β-lactámicos para el tratamiento agudo y prevención de la recurrencia de estas infecciones. Este efecto fue más significativo en los niños con IPTBs purulentas que se sometieron a drenaje. Las implicancias del actual estudio son de dos tipos. En primer lugar, los resultados ponen en tela de juicio el uso rutinario de TMP-SMX para IPTBs purulentas en regiones donde prevalece el SAMR-AC, y donde la resistencia a la clindamicina sigue siendo baja. En segundo lugar, aunque los β-lactámicos ya no se recomiendan cuando se considera una infección por SAMR, estos agentes pueden ser aún efectivos para IPTBs no purulentas, como la celulitis sin complicaciones o el impétigo. Además, aunque la incisión y el drenaje siguen siendo el pilar del tratamiento para IPTBs purulentas, los datos de los autores confirman que los agentes antimicrobianos son utilizados con frecuencia después del procedimiento, y sugieren, al menos indirectamente, un posible beneficio aditivo de la terapia antimicrobiana adecuada. Investigación adicional, en forma de estudios clínicos controlados, aleatorizados, bien diseñados, es necesaria con urgencia para confirmar estos resultados y para proporcionar información adicional sobre los mecanismos que rigen el fracaso del tratamiento y la recurrencia de IPTBs pediátricas en la era del SAMR-AC. Comentario: Las infecciones de piel y tejidos blandos son una patología frecuente en la población pediátrica. En los últimos años, se ha observado un aumento de de estas infecciones producidas por el S.Aureus resistente a la meticilina de la comunidad (SAMR-AC), que generalmente lleva a cuadros más severos y de curso clínico más desfavorable. Las estrategias de manejo antibiótico de las infecciones cutáneas por este gérmen son variadas y discutibles, principalmente en zonas de alta prevalencia y ante lesiones purulentas, y están orientadas a disminuir las tasas de fracaso del tratamiento y las recurrencias. Si bien en este estudio se recomienda el uso de clindamicina para infecciones cutáneas purulentas por SAMR-AC, se requerirán nuevos estudios que confirmen estos resultados y que profundicen sobre la evolución clínica de las mismas. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol |
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jueves, 22 de diciembre de 2011
Estrategias antibióticas para infecciones cutáneas en Pediatría
miércoles, 14 de diciembre de 2011
Infecciones en las enfermedades críticas
Dres. John R. Prowle, Sarah Heenen, Mervyn Singer J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2:ii3-ii10 doi:10.1093/jac/dkq517 | |||||
¿Hacemos lo correcto? “Medicina sesgada en la evidencia” Introducción  La prevención y el tratamiento óptimo de las infecciones en los estados críticos siguen siendo confusos. Como consecuencia, las prácticas varían notablemente, incluso dentro de lugares geográficamente próximos. Los autores destacan la falta de datos de apoyo, la malas extrapolaciones, las afirmaciones exageradas y la falta de consideración de los resultados contrarios. Estos puntos de vista miopes, opinan los autores, llevan a conclusiones y recomendaciones equivocadas. Se ofrecen algunos ejemplos concretos del tratamiento y el control de las infecciones en las unidades de terapia intensiva (UTI) que ilustran estos temas.Los autores aclaran que su artículo no debería impulsar un cambio en las prácticas sino generar un debate. Y agregan: “las creencias y normas suelen estar basadas en lo que parece ser de sentido común. La historia suele demostrar que lo que parecía obvio resulta ser equivocado.” Las opiniones contrarias y las complicaciones presentadas en este documento también pueden resultar incorrectas y simplemente representar un giro alternativo, producto de la selección parcial de los artículos que se utilizaron para apoyar los argumentos. Si es así, dicen, “nos consideramos tan culpables como los demás.” Sin embargo, ellos tienen la esperanza de poder provocar en el lector el deseo de reconsiderar su postura actual y aún más, motivar investigaciones que brinden datos definitivos sobre las mejores recomendaciones tanto para la salud como para la economía. Medicina basada en evidencia - Adoración en el altar mayor Los autores afirman que somos esclavos de la noción de la medicina basada en la evidencia. Por desgracia, dicen, lo que muestran las evidencias es propenso al sesgo, como lo demuestra la siguiente clasificación de Bleck:
A menudo, Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) es considerado el fundador de la microbiología clínica y la medicina basada en la evidencia. Él observó que la higiene de las manos de los médicos que asistían el parto reducía las tasas de mortalidad por fiebre puerperal por un factor de 10. Si bien en su momento fue ridiculizado, estas observaciones se han convertido en uno de los pilares de la medicina moderna. Visto a la luz de de este dogma, de la presión de los medios de comunicación y las amenazas del gobierno y las compañías aseguradoras acerca de "nombrar y avergonzar”, aplicar multas económicas, proceder al despido o el litigio contra el administrador principal, es fácil comprender la creciente percepción de que las infecciones adquiridas en el hospital llevan instintivamente a cumplir más con la desinfección frecuente de las manos, aumentar el uso de las precauciones de barrera e instituir diagnósticos y tratamientos costosos y de beneficios dudosos. Las prácticas como el uso de camisolín y guantes, el aislamiento de pacientes seleccionados y la higiene de las manos con alcohol en gel se han establecido rápidamente como normas estándar para la atención del paciente pero sin pruebas de eficacia específicas de alto nivel. Como ejemplo extremo, los autores toman la tasa de mortalidad de la cirugía primaria de las amputaciones (algunas tan elevadas como la de la cirugía de cadera) durante la Guerra Civil Americana. Esta cirugía se hacía en hospitales de campaña generales y usualmente sin ninguna forma de higiene de las manos o desinfección de los instrumentos, Dicha tasa era solo del 28% y de este porcentaje, solo una parte estaba relacionada con la infección. En pocas palabras, dicen los autores, muchos pacientes evolucionaban bien, incluso bajo las peores prácticas, una verdad incómoda que dificulta en gran medida la evaluación científica de las mejoras de la atención médica, que en general requiere el diseño de ensayos adecuados, con muestras de tamaño grande y/o el uso de criterios indirectos de valoración válidos. Se han propuesto numerosas intervenciones con el objetivo de mejorar los resultados del tratamiento y la prevención de las infecciones adquiridas en la UTI. Juzgar la evidencia de estos tratamientos es complejo. Por ejemplo, para justificar el uso de cada intervención los autores se preguntan: ¿Son necesarios los estudios aleatorizados y controlados del nivel 1, o este requerimiento impediría la captación de muchas intervenciones potencialmente beneficiosas? ¿Es ético probar formalmente los beneficios de las intervenciones que ya son utilizadas desde hace mucho tiempo como estándares de atención? Incluso si esto fuera posible, ¿existiría un equilibrio suficiente? En ausencia de esas pruebas, ¿cuán válidos son los hallazgos desechados provenientes del análisis de bases de datos retrospectivos y estudios históricos que sugieren beneficios? Esto es importante, acotan, sobre todo cuando las prácticas y el proceso de UTI han cambiado notablemente en los últimos 10-20 años. La úlcera de estrés sangrante fue la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes de UTI a principios de 1970 mientras que ahora es un fenómeno relativamente poco común, sin importar el uso (o no) de protectores gástricos. La consecuencia no deseada del uso (o exceso de uso) continuo de los inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 es el deterioro de la actividad bactericida de los neutrófilos, con la consecuente aparición de la sobreinfección por Clostridium dificile, que no será superada por el beneficio terapéutico directo de los inhibidores. ¿Ha llegado el momento de dejar de usar estos agentes, excepto para un grupo de pacientes bien definido (por ej., enfermedad ulceropéptica concurrente)? En los últimos años, el interés se ha desplazado de los tratamientos individuales hacia los paquetes de intervenciones o “paquetes de atención”. La evidencia básica que sustenta cada componente del paquete suele ser preocupantemente escasa. Por lo tanto, se preguntan los autores, ¿no deberíamos demandar la confirmación de que el que obra en su conjunto es todo el paquete? Si se confirma, dicen, debemos entonces determinar qué componente del paquete es superfluo o si solo ofrece un beneficio mínimo y así ahorrar esfuerzos valiosos, costos y recursos. ¿Debemos oponernos a los cambios en la práctica clínica que son sólo impulsados por motivos políticos o financieros y que carecen de una clara evidencia? ¿O estos cambios a veces son importantes para ganar la confianza del público? Una vez más, ¿por qué las intervenciones con buena evidencia surgida de ensayos controlados y aleatorizados prospectivos no son ampliamente adoptadas? ¿Es realmente importante demorar el comienzo del tratamiento antibiótico? La Surviving Sepsis Compaign (SSC) recomienda enfáticamente (clasificación 1B) el inicio precoz de la terapia con antibióticos por vía intravenosa, idealmente dentro de la primera horadel reconocimiento de la sepsis grave. También recomienda que el tratamiento empíricoantiinfeccioso inicial incluya uno o más fármacos con actividad contra el agente patógeno causante probable (bacterias y/u hongos) y que penetre en concentraciones adecuadas en el sitio de origen presunto de la sepsis.La razón es que "los pacientes con sepsis grave o shock séptico toleran poco margen de error en la elección de la terapia, de manera que la selección inicial del tratamiento antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia como para cubrir a todos los patógenos posibles. Existe mucha evidencia de que el retardo en la iniciación del tratamiento adecuado (la terapia con actividad contra el patógeno que después es identificado como agente causal) se correlaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los documentos más frecuentemente citados que apoyan esta afirmación se basan, como la mayoría, en el análisis de datos retrospectivos. Los autores del estudio comprobaron una fuerte relación entre el retraso en el inicio de los antimicrobianos eficaces y la mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico. El tratamiento adecuado dentro de las primeras horas de la hipotensión documentada se asoció a una tasa de supervivencia del 79,9%; sin embargo, la supervivencia disminuyó en un 7,6% por cada hora de retraso a partir de las 6 horas siguientes. El retraso superior a las 36 horas aumentó el riesgo de muerte 100 veces con menos del 5% de supervivencia. Los investigadores consideran que estos resultados son sorprendentes, ya que los resultados de los cultivos bacterianos y el antibiograma no suelen estar disponibles hasta después de las 36 horas, dando lugar frecuentemente el cambio del antibiótico y a la supervivencia de muchos de estos pacientes. Otros análisis retrospectivos también han confirmado la gran importancia pronóstica de los antibióticos dentro del paquete de reanimación temprana promulgado por la SSC. Sin embargo, otra parte de la literatura, de tamaño equivalente, que no muestra relación entre lo adecuado de los antibióticos y los resultados, no ha recibido la misma consideración. De hecho, los autores destacan que algunos estudios han informado una tendencia a la significación estadística en dirección contraria. Una revisión sistemática de 49 estudios realizados en pacientes con bacteriemia, publicado en 2007, mostró la falta de asociación entre cualquier antibiótico inadecuado recetado y la mortalidad. Los autores fueron muy criticados por la metodología utilizada para evaluar si las diferencias realmente existían o si había fuentes desconocidas de factores de confusión o de error que afectaron las observaciones y las conclusiones, por ejemplo, determinar si la mortalidad es atribuible o no a la infección. Llegaron a la conclusión de que "sin un diseño adecuado de los estudios de investigación en esta área hay poca evidencia a favor o en contra en cuanto a las recomendaciones de tratamiento empírico agresivo con antibióticos de amplio espectro.” En un estudio publicado recientemente con análisis de regresión logística realizado con datos prospectivos en 1.702 pacientes bacteriémicos internados en 132 UTI de 26 países se comprobó que los predictores independientes de la mortalidad fueron la edad, la enfermedad grave y la inmunosupresión. Sin embargo, ninguna variable relacionada a la política de antibióticos se asoció significativamente con la muerte. Cuando no se tuvo en cuenta la gravedad máxima de la enfermedad bacteriémica, si bien el tratamiento con antibióticos de primera línea redujo la mortalidad, solo lo hizo cuando se inició tempranamente en forma empírica (razón de posibilidades 0.58). Por lo tanto, los beneficios parecieron derivar de un tratamiento temprano pero sólo cuando se inició antes de que el estado del paciente pasara a ser crítico. Estas conclusiones avalan los resultados de Harbarth y col. que dicen que "los efectos perjudiciales del tratamiento antibiótico inadecuado parecen volverse más débiles en los pacientes gravemente enfermos, con poca esperanza de vida." Ellos también fueron criticados por los aspectos metodológicos de los estudios reportados. Es obvio, dicen los autores, que hoy en día y por razones éticas no se pueden hacer pruebas que comparen los resultados del tratamiento antibiótico versus ningún antibiótico para finalmente confirmar o refutar sus beneficios. Sin embargo, Evans y Gaisford lo hicieron en 1938, en el Dudley Hospital Road, de Birmingham, en 200 pacientes con neumonía lobar (principalmente por neumococo). Ellos compararon el resultado de administrar o no una sulfonamida. El grupo control recibió “el tratamiento inespecífico habitual” (sin especificar cuál era). En ese tiempo no se administraban líquidos por vía intravenosa y la ventilación con presión positiva todavía no se había inventado aunque es posible que estuviera disponible la máscara de oxígeno. Los pacientes fueron asignados a ambos grupos a criterio de los investigadores. Es de destacar que la sulfonamida, administrada en un promedio de solo 5-7 días redujo la mortalidad del 27% al 8%. Es evidente, dicen, que si bien se notó un impresionante efecto a corto plazo de la sulfonamida también llama la atención el hecho de que las tres cuartas partes de los pacientes sobrevivió a la neumonía neumocócica confirmada, a menudo sin antibióticos o con una intervención mínima de otro tipo. Los autores destacan que hoy en día la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica no es mejor y expresan que los médicos deben seguir esforzándose en administrar antibióticos rápidamente y con eficacia a los pacientes con sospecha de infección, pero es razonable poner en duda el impacto favorable en los resultados. ¿Cuánto debe durar el tratamiento antibiótico? La SSC recomienda (Grado 1D) una duración de 7-10 días, y cursos más prolongados para los pacientes con respuesta clínica lenta, un foco infeccioso sin drenaje, o inmunodepresión, incluyendo la neutropenia. Su clasificación 1D significa: '1 es 'cuando el efecto deseable de la intervención supera los efectos negativos, pero 'D' refleja una muy baja calidad de la evidencia para apoyar la recomendación. Los autores expresan que “es una triste acusación a los especialistas en cuidados intensivos, microbiología y enfermedades infecciosas, como así a los organismos gubernamentales y la industria, que después de 40 años o más de cuidados intensivos todavía no se sabe la duración óptima de un tratamiento de antibiótico para una infección ¨estándar¨. Claramente, las infecciones profundas tales como la osteomielitis y la endocarditis requieren una antibioticoterapia prolongada, pero incluso en estos casos, la duración elegida es en gran parte empírica. ¿Hay alguna evidencia de que los pacientes neutropenicos con una " respuesta clínica lenta" se beneficien con cursos largos de antibióticos? ¿O, simplemente, los pacientes sufren las consecuencias del sobrecrecimiento microbiano (a menudo multirresistentes) de la flora hospitalaria, C. dificile u hongos? Los datos de EE.UU. sugieren que los hongos causantes de sepsis aumentaron en un 207% entre 1979 y 2000 pero no se sabe qué parte de este aumento tiene su origen en una mejor identificación, cohortes de pacientes más enfermos o el uso (o sobreuso) de antibióticos. Así, los cursos de antibióticos tienden a ser empíricos y a menudo duran 7-14 días y es probable que sean elegidos para que coincidan con un programa semanal múltiple. Los ensayos controlados aleatorizados prospectivos son pocos y distantes entre sí. Chastre et al. hallaron una efectividad clínica comparable con un tratamiento de 8 días o 15 días de la neumonía asociada al ventilador, pero se redujo significativamente la aparición de multirresistencia en aquellos que recibieron cursos más cortos de tratamiento. Otros estudios que utilizaron diferente duración del tratamiento tampoco hallaron variantes en la mortalidad. El uso de la procalcitonina como marcador de infección para suspender los antibióticos podría no ser válido ya que la continuación de la inflamación no equivale a la actividad bacteriana en curso. Los autores se preguntan si la medición de la procalcitonina simplemente no serviría como un respaldo para apoyar la decisión del médico de suspender los antibióticos. De hecho, en su propia UTI, los autores utilizaron 5-5,5 días de tratamiento, sin monitoreo con procalcitonina y con tasas de recaída muy bajas. De todas maneras, “nuestra práctica actual es aún más corta, aunque esto no ha sido formalmente medido.” En qué medida puede suspenderse en forma segura un tratamiento con antibióticos requiere muchos más estudios prospectivos y aleatorizados en diferentes infecciones que afecten a diferentes poblaciones de pacientes. (En el original, los autores analizan los resultados de estudios de diferentes países, con variantes en la duración del tratamiento antibótico). La bacteriemia por S. aureus, tradicionalmente temida por las recaídas y las infecciones profundas, es otro ejemplo de necesidad del tratamiento prolongado (2-4 semanas, o incluso más). No hay ensayos prospectivos aleatorizados y los datos más recientes muestran que los cursos cortos parecen ser eficaces, siempre y cuando la infección no permanezca en el foco (por ej., una prótesis infectada) y haya respuesta clínica. Higiene de las manos, vino añejo en botella nueva? La higiene de las manos y el uso de barreras manuales han sido muy promovidos para reducir las tasas de infección nosocomial. Los datos del hospital universitario de Hong Kong durante el brote de síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus en 2002-03 demostraron que el uso de barreras de protección estrictas, como la bata y los guantes para cada paciente se asoció a un aumento de 8 veces la infección por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en la UTI. Es más fácil la transmisión bacteriana por los guantes que por las manos desnudas. Quizás el mayor uso o el uso inadecuado de guantes, si bien ofrece mayor percepción de seguridad para el usuario, se acompaña de un aumento de la propagación de microorganismos. Los estudios también han demostrado un brote en un analizador de gases en sangre contaminado; también se demostró que las bacterias patógenas son trasportadas por los teléfonos celulares de los profesionales de la salud. ¿Estaría esto facilitado por la transferencia de los guantes? se preguntan. También se ha abogado mucho por las fricciones con alcohol antibacteriano como método de higiene de las manos para disminuir las tasas de infección asociadas a la atención sanitaria. Este producto es sin duda eficaz para matar a los microorganismos pero tiene poca actividad esporicida. Es revelador que la aceptación generalizada de este producto en el Reino Unido en la década de 2000, como así la de los inhibidores de la bomba de protones para la supresión del ácido gástrico, estuvo temporalmente asociada con un aumento de la mortalidad en el nivel nacional, relacionada con Clostridium Dificile. Solamente cuando se subrayó este problema fue que las guías recomendaron la necesidad de utilizar agua y jabón y evitar el alcohol en gel en los casos de diarrea. Cabe destacar, dicen, que 2008 fue el primer año que en el Reino Unido las tasas de mortalidad cayeron mucho, desde que se comenzó a hacer el informe en 1999. Por lo tanto, el uso indiscriminado de guantes y alcohol en gel tiene potencialmente consecuencias perjudiciales importantes en la práctica clínica de rutina. Es indudable que la higiene de las manos efectiva debe permanecer, ya que es uno de los pilares de la medicina moderna y “nosotros no sugerimos lo contrario.” Sin embargo, el celo evangélico para la adopción de nuevos métodos tal vez deba ser atemperado por la reflexión sobre su verdadera eficacia y las consecuencias no deseadas que aparecen cuando se ejecutan en el mundo real. El lavado frecuente de las manos puede causar grietas en la piel y aumentar el riesgo de dermatitis y de colonización de la flora del hospital. El efecto sobre la depleción de los aceites cutáneos bactericidas naturales que representan una parte importante del sistema inmunológico de la dermis también se desconoce. Aislamiento físico: ¿una barrera para las bacterias o una barrera para la atención? Las precauciones de barrera y la higiene de manos en general se compensan con el uso del aislamiento físico en una habitación individual o en grupos, cuando se presume o se confirma la colonización con microorganismos de alto riesgo como el SARM. El Departamento de Orientación de la Salud del Reino Unido recomienda: "cuando un paciente es identificado como SARM positivo, ya sea porque tiene una infección por SARM o porque ha sido identificado como un portador asintomático mediante el cribado, debe ser aislado, si es posible, para reducir el riesgo de transmisión a otros pacientes.” Sin embargo, la evidencia disponible que apoya este enfoque es anecdótica y poco concluyente. Gran parte de los datos publicados han surgido de estudios metodológicamente inadecuados para demostrar la idoneidad del aislamiento sobre la higiene de manos y las protecciones de barrera estándar. En un estudio prospectivo que incluyó la UTI donde trabajan los autores, el aislamiento individual o en grupos de pacientes colonizados con SARM no tuvo ningún efecto sobre las tasas de adquisición del SARM. De hecho, en la UTI, la infección cruzada con SARM parece ser un modo relativamente poco frecuente de adquisición de SARM, al igual que la adquisición de SARM de un ambientes contaminados. Estos hallazgos socavan los fundamentos del aislamiento físico en este entorno, especialmente cuando se han incrementado los costos de enfermería, la falta de visibilidad es mayor y el ingreso de cuidadores médicos o de enfermería es menor, con el consiguiente aumento de los efectos adversos. Estos resultados no son necesariamente generalizables fuera de la UTI o a diferentes poblaciones de pacientes, pero sí sugieren, al menos para la colonización de SARM, que las recomendaciones para la práctica pueden estar motivadas más por el dogma y la política que por la calidad de la evidencia o una justificación biológica plausible. Estas políticas, sin duda, alimentan las preocupaciones públicas sobre la creciente incidencia de infecciones asociadas a la atención de la salud y la necesidad de demostrar intentos claramente visibles para el control de la infección. Sin embargo, para los autores, este es un ejemplo ilustrativo perfecto de unapolítica liderada principalmente por el deseo de mostrar que se están adoptando medidas activas a pesar de la falta de pruebas para apoyar el beneficio y el daño potencial. Descontaminación selectiva de la vía oral y del tracto digestivo, ¿aplicación sin pruebas? La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es un método de control de la infección utilizado principalmente en los pacientes con ventilación mecánica internados en UTI, para prevenir la autoinfección con microorganismos potencialmente patógenos residentes en la boca y el tracto digestivo. Estas estrategias incluyen la aplicación tópica de antimicrobianos en la faringe y el tracto gatrointestinal, con o sin antibióticos por vía parenteral, destinada a combatir las infecciones que ocurren al ingresar a la UTI y en el tubo endotraqueal. Extrañamente, dicen, en contraste con muchos otros métodos de control de la infección en UTI, esta estrategia tiene gran cantidad de evidencia, con más de 50 ensayos controlados y aleatorizados realizados. Un metaanálisis muestra que la DDS se asocia con significativas reducciones de las tasas de infecciones de las vías respiratorias inferiores y del torrente sanguíneo con mejoría de la tasa de supervivencia global. El temor de que este enfoque favorezca la resistencia bacteriana no parece estar confirmado; de hecho, la reducción de la infección ha llevado a una disminución de la frecuencia total del uso de antibióticos. Dado este aparente peso de la evidencia, ¿por qué la DDS no es ampliamente utilizada o recomendada por las guías internacionales, incluso cuando muchas otras medidas de control de las infecciones con menos aval en la evidencia son recomendadas como tratamiento de referencia?. La última versión de la guía de la SSC reconoció que la evidencia base todavía tenía un juicio reservado sobre el uso de la DDS, ya que el panel estaba dividido y ningún integrante abogaba fuertemente por su uso. Una crítica válida es que muchos de los estudios sobre la DDS son en general pequeños y heterogéneos, de un solo centro, de baja calidad y sin control ciego. Un gran estudio multicéntrico controlado y aleatorizado holandés reciente empleó un diseño aleatorizado grupal comparando la DDS, la descontaminación oral selectiva (antibióticos tópicos sin agentes profilácticos parenterales) y la normas de atención estándar en más de 5.000 pacientes que presumiblemente estarían en UTI durante más de 48 horas. En este estudio, los beneficios para la supervivencia solo fueron evidentes después de la corrección estadística para las diferentes categorías de gravedad de la enfermedad, derivadas de la asignación al azar desequilibrada. Los autores sostienen que el uso de tales ajustes debe ser cuestionable, especialmente cuando se espera que los efectos de la intervención bajo investigación actúen al final de la estancia en la UTI, cuando el puntaje de gravedad puede predecir mal los resultados. En resumen, a pesar de la gran cantidad de datos que muestran beneficios y seguridad, la mayoría de los intensivistas y microbiólogos siguen sin convencerse. Si esto se debe a la falta de iniciativas comerciales o de defensores de alto perfil, a la dificultad para aplicar los agentes tópicos o a una convicción incuestionable de que no hay beneficio o aún más, que hay daño, hasta el momento, sigue siendo Incierto. Protocolos para la inserción de catéteres Una revisión sistemática reciente de casi 200 estudios prospectivos mostró que las tasas de incidencia de las infecciones intravasculares relacionadas con el catéter (IIRC), expresadas por 1000 días catéter, fue de 1,7 para los catéteres arteriales y 2,7 para los catéteres venosos centrales (CVC) a corto plazo. Edgeworth afirma que la identificación de la fuente de infección en un paciente de UTI es muy difícil, y que a pesar del uso de criterios estrictos, tiene cierta subjetividad en los pacientes que están gravemente enfermos por otros motivos. Este investigador pasó revista a 5 grandes estudios que demostraron una gran variación (19-62%) en la proporción de IIRC hospitalarias, destacando que probablemente haya diferencias en las interpretaciones locales. La guía de la National Nosocomial Infections Surveillance recomienda que el uso de varias tubuladuras intravenosas debe ser considerado como de 1 solo catéter por día. Por lo tanto, una tasa de 2,7/1.000 días de catéter equivaldría, en la UTI, a aproximadamente a 1 IIRC/cama/año. Aunque en el Reino Unido no se ha evaluado el costo anual de estas infecciones, basado en el cálculo realizado en EE. UU. se estima que el costo sería equivalente al presupuesto de atención de todo el Reino Unido para 2008/9! El Proyecto Michigan Keystone incluye 5 pasos para la inserción del CVC (lavado de manos, precauciones de barrera durante la inserción, limpieza de la piel con clorhexidina, evitación en lo posible del sitio femoral y, eliminación de los catéteres innecesarios). Sin embargo, la fuerza de la evidencia no tolera realmente un examen más riguroso. Un estudio de Pronovost et al. demostró una caída importante en las tasas de IIRC siguiendo estos 5 pasos, pero este estudio era abierto y con limitaciones importantes (sin pruebas de validez, sin evaluación del cumplimiento del protocolo y, sorprendentemente, sin recuperación de los datos microbiológicos). Tampoco se registraron datos del impacto de los días de internación en la UTI, el uso de antibióticos y la supervivencia, ni el número de muestras de sangre tomadas para cultivo en diferentes períodos. Los autores destacan que en EE. UU., en los últimos años, la presión externa por la calidad de la atención hospitalaria que ejercen los organismos gubernamentales, las compañías de seguros y los medios de comunicación y la opinión pública es mayor, sobre todo exigiendo resultados de "no acontecimientos”, entre los que se incluyen las IIRC y la neumonía asociada al ventilador. De hecho, varios estados de EE.UU. han promulgado leyes ordenando la divulgación de "no acontecimientos" e introduciendo medidas para recompensar o castigar el fracaso. En la actualidad, grupos de consumidores y comerciales mencionan y avergüenzan a los hospitales que tienen un rendimiento bajo o que se niegan a publicar sus datos. Claramente, esto ha tenido un impacto en muchos hospitales que ahora informan tasas de infección cero. El Leapfrog Group encontró que aproximadamente la mitad de los 1.285 hospitales que respondieron a una encuesta renunciaron a los honorarios por “no acontecimientos"; aquellos que renunciaron a los honorarios tienen más probabilidad de tener un puntaje perfecto en el Leapfrog Safe Practices Score. El Michigan Health and Hospital Association Keystone:ICU señaló que una serie de intervenciones para mejorar la seguridad en la UTI, con metas diarias y eliminación de la IIRC y neumonía asociada al ventilador salvó 1.830 vidas en un período de 5 años (2004-2009), evitó 140.700 días de exceso de internación hospitalaria y ahorró 271 millones de dólares estadounidenses, solo en el estado de Michigan. Los autores expresan que hasta el momento no conocen si estas afirmaciones han sido justificadas, pero aún así, el Departamento de Salud del Reino Unido ha quedado tan impresionado que resolvió implementar el Matching Michigan Project. Sin embargo, Edgeworth ha señalado que las estimaciones del exceso de días de internación en UTI por IIRC (objetivo: 10-20 días) están en su mayoría basadas en estudios de casos y controles, con problemas de diseño tanto para la selección de los controles como para el ajuste de los potenciales factores de confusión. Problemas similares rodean a la mortalidad atribuible a las IIRC, la cual en diferentes reportes ha sido estimada entre 0 y 35%. Los estudios que emplearon enfoques más sofisticados para corregir los factores de confusión, en general han sido incapaces de mostrar un efecto significativo de las IIRC sobre la mortalidad. Esto no solo se aplica cuando se incluyen todos los organismos sino también cuando se excluyen los estafilococos coagulasa negativos. Conclusiones Habiendo examinado una serie de políticas para el control y el tratamiento de las infecciones en UTI, los autores expresan que les “llama la atención la escasez de pruebas de alto nivel que sustenten la toma de decisiones, y la mínima importancia que suele darse a los datos contradictorios.” Paradójicamente, acotan, “una intervención con una base de datos grande como la descontaminación digestiva selectiva es ampliamente rechazada mientras que se promueven intervenciones con poca evidencia de eficacia, ya sea en forma dogmática y/o por imperativos políticos. De hecho, la falta de coherencia en el tratamiento y las políticas de control de las infecciones entre los hospitales pone de manifiesto la debilidad de la evidencia y los caprichos de nuestro comportamiento.” Millar sostiene que las circunstancias particulares y el medio ambiente de cualquier servicio de atención sanitaria predisponen a diferentes peligros microbiológicos y a generalizar menos las recomendaciones para la prácticas y los hallazgos de la investigación. Se ha sostenido con razón que los objetivos impulsados por el gobierno para reducir las infecciones específicas (por ej., la bacteriemia por SARM, que solo representa el 2% de las infecciones relacionadas con la salud en el Reino Unido) alientan inevitablemente el abandono de otras infecciones como objetivo. Algunas de esas infecciones (por ej., las bacteriemias por bacterias Gram-negativas) se asocian con una carga igual si no mayor de resultados adversos a pesar del enorme aumento de los gastos y del esfuerzo del trabajo en equipo y los recursos gastados para el control de las infecciones, que están aumentando inexorablemente. Por otra parte, estos objetivos y los procedimientos instituidos para el control de ellos pueden distraer la atención de otros resultados del paciente, posiblemente más importantes, que pueden no estar relacionados con la infección. Por lo tanto, “tenemos que tener un enfoque más centrado y objetivo de estas preguntas, dando lugar a un debate equilibrado. Deberíamos priorizar y abordar los estudios finales necesarios para hacer frente a las deficiencias importantes en nuestro conocimiento actual. Tenemos que identificar los resultados y la rentabilidad de una intervención, y no apoyarnos en estadisticas aterradoras para atraer la atención de los medios y la consecuente acción y financiación del gobierno. Nosotros reconocemos que el beneficio puede ser difícil de evaluar. Esto es importante, especialmente cuando las tasas de referencia de la infección son bajas (como la de IIRC) y cuando a la mortalidad directamente atribuible a tales infecciones puede representar, quizás, solamente un pequeño componente de las causas generales de muerte en la enfermedad crítica. Ante la crisis financiera que actualmente aqueja a la mayoría de los sistemas de salud, nos corresponde a nosotros maximizar la utilidad de nuestras intervenciones, en particular cuando se promueve un paquete de atención con una mínima comprobación. Dado que es poco probable que se pueda contar con una evidencia inequívoca para muchas de las intervenciones, no sugerimos su abandono inmediato, pero sí debemos reconocer sus limitaciones y estar preparados para modificar las prácticas. Nosotros también creemos que es necesario evaluar cuidadosamente el efecto de la aplicación en el mundo real de cualquier cambio para detectar un daño imprevisto y comprender el verdadero balance costo-beneficio. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. |
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