DOLOR TORACICO
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a los
pacientes en los servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes que acuden
con dolor torácico, sugestivo de insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante
problema asistencial, por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones, de
forma rápida, para reducir ,por un lado ,la morbi-mortalidad de los síndromes
coronarios agudos (SCA), evitando al mismo tiempo, ingresos innecesarios, por
otro lado.
DEFINICIÓN
Se define dolor torácico como cualquier molestia o sensación anómala
localizada en el tórax, por encima del
diafragma y la base del cuello, de instauración reciente que requiere
diagnostico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un
tratamiento médico-quirúrgico urgente. Las sensaciones de la pared torácica,
así como los impulsos nerviosos de las vísceras torácicas
confluyen a nivel de las astas posteriores de la medula, por ello dolores
torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La proyección medular de dicho estimulo es muy
amplia, desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torácicas puedan
presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros, brazos, espalda y abdomen.
EPIDEMIOLOGÍA
•
El
dolor torácico agudo (DTA) constituye una de las causas más frecuentes de
consulta en los Servicios de Urgencia, especialmente los hospitalarios,
estimándose en el 5-7% de la demanda asistencial.
•
La
causa del dolor torácico varía, puede ser de tipo cardiológico entre el 45-69%;
de origen no cardiológico, alrededor del 43%; precisando hospitalización,
alrededor del 20% en Europa. En EEUU, un
17% de los ingresos son por causa isquémica cardiaca y un 8% por infarto agudo
de miocardio.
GENERALIDADES
•
Es
importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral, dado que éste es,
frecuentemente, la expresión de procesos con riesgo vital.
•
Se
localizan en el mismo sitio y con clínica similar cuadros potencialmente graves
y patologías banales.
•
No
siempre existe una buena correlación entre la intensidad del dolor y la
gravedad de la patología causante.
•
En un
Servicio de Urgencia, la valoración de un DTA conlleva una serie de
peculiaridades, como:
•
a)
Suele llevar poco tiempo de evolución, careciendo de características semiológicas.
Además, se pueden encontrar con la
ausencia de algunos síntomas o signos asociados que ayuden a su diagnóstico.
•
b) Se
dispone, en general, de poco tiempo para la valoración sistemática del
paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste,
desconociendo sus antecedentes, no aportando informes clínicos previos,
debiéndose, no obstante, adoptar una decisión inmediata:, traslado a centro
hospitalario, ingreso, observación o alta.
•
c)
Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de Urgencia, cuando
existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la exploración física
adquieren su máximo valor y rentabilidad.
ETIOLOGÍA
•
ORIGEN CARDIACO:
• ISQUÉMICA: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo y
embolia coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatía
hipertrófica, anemia severa, hipertiroidismo.
•
NO
ISQUÉMICO: pericarditis,
miocarditis, prolapso mitral, rotura de cuerda tendinosa y miocardiopatía.
•
AÓRTICO: aneurisma disecante, aneurisma
sifilítico.
•
ORIGEN EN OTRAS ESTRUCTURAS TORÁCICAS:
• PULMÓN: neumonía, embolia e infarto pulmonar,
carcinoma pulmonar, traqueítis, bronquitis.
•
PLEURA: pleuritis, neumotórax, neumotórax,
empiema, mesotelioma.
•
MEDIASTINO: mediastinitis
aguda, enfisema mediastínico, tumores.
•
ESÓFAGO: acalasia, ulcus, espasmo esofágico,
divertículo, reflujo, tumor, perforación
•
NITRÓGENO: compresión radicular, herpes zoster,
costilla cervical, síndrome hombro mano, lesión plexo braquial, espondilitis,
neuritis intercostal.
•
MUSCULO
ESQUELÉTICO: miositis,
espasmo muscular, fibrositis, esguince, síndrome de Tietze, bursitis
subacromial, traumatismo costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal
o vertebral, osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma,
espondiloartrosis.
•
GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas
torácicas, tumor mamario
•
ORIGEN
INFRA DIAFRAGMÁTICO:
peritonitis, colecistitis, ulcera péptica, colelitiasis, pancreatitis,
perforación gastrointestinal, tumor.
•
ORIGEN
PSICÓGENO: depresión,
ansiedad, simulación, secundario a hiperventilación.
DIAGNÓSTICO
Ante un dolor torácico los pasos a seguir son:
1.- ANAMNESIS: se orientará a confirmar o descartar las causas "urgentes". Preguntar por el carácter
del dolor, localización, irradiación, comienzo, causas precipitantes,
maniobras que modifican el dolor, síntomas asociados: cortejo vegetativo
acompañante, antecedentes y medicación que está tomando. La existencia de una
causa banal no descarta la existencia de una causa importante. Se debe
preguntar por la toma de sildenafil, cocaína, especificando la hora. Interrogar
sobre antecedentes de factores de
riesgo coronario: edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial,
tabaquismo, obesidad, otras arteriopatías, claudicación intermitente, cardiopatía
isquémica sobre todo, infarto agudo de miocardio, angioplastia o cirugía
previa, El manejo del dolor se facilita si se clasifica el dolor en perfil
isquémico, pleuropericárdico,
osteomuscular, neurógeno, digestivo o psicógeno.
Hay pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia cardíaca, que pueden
acudir con síntomas distintos al dolor torácico.
2.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Registrar las constantes vitales:
presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria. Temperatura.
Si están claramente alteradas debe actuarse inmediatamente para intentar
normalizarlas. Si se sospecha disección aórtica, debe tomarse la tensión
arterial en los dos brazos.
-Continuar después la exploración completa, prestando especial
atención a:
Existencia de fiebre (sugiere neumonía o pericarditis como causa del
dolor, aunque también puede aparecer en el infarto pulmonar).
.Inspección torácica, buscando vesículas que orientan hacia un herpes
zoster como causa del dolor.
.Auscultación cardíaca (en el aneurisma disecante un soplo
diastólico aórtico; en la pericarditis un roce pericárdico).
.Exploración pulmonar (en el neumotórax hay timpanismo a la
percusión con abolición del murmullo vesicular; en la neumonía hay estertores y
a veces soplo tubárico).
.Palpación abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre
todo un signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura
abdominal hace pensar en perforación o en alguna otra causa de abdomen agudo.
.Exploración de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la disección
aórtica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema subcutáneo
en la mediastinitis aguda).
.Valoración neurológica elemental (signos de focalidad en la disección
aórtica).
3.- ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnóstico y al pronóstico, en la
mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable (al ver
alteraciones características durante el episodio doloroso), aunque puede ser
normal en ambos casos. En la pericarditis y en la embolia pulmonar puede ser
orientador.
4.- Si después de hacer las exploraciones anteriores no hay
diagnóstico, hay que valorar el perfil clínico para tomar decisiones:
Isquémico. Debe enviarse siempre al hospital para
valoración y observación
Pleuropulmonar. En este caso es necesario hacer una Radiografía
de Tórax que dará el diagnóstico en el neumotórax (a
veces es necesaria radiografía en espiración para ponerlo de manifiesto) y
neumonía. Un ensanchamiento mediastínico sugiere disección aórtica;
una silueta cardíaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de pericarditis
con derrame pericárdico; la existencia de neumomediastino hace pensar en
una mediastinitis aguda; la aparición de signos radiológicos de infarto
pulmonar apoyan este diagnóstico y obligan a realizar gammagrafía pulmonar.
Si se observa neumoperitoneo, la causa del dolor es una perforación de
víscera hueca abdominal.
Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a realizar
ecocardiograma o gammagrafía pulmonar en algunos casos, para lo que
habrá que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es sugestivo de
ninguno de estos diagnósticos se puede dar tratamiento analgésico y eventual
estudio ambulatorio.
Digestivo. Hay que individualizar cada caso. Si no existe orientación y el dolor es
significativo se deberá enviar se al hospital.
Osteomuscular. Debe tratarse con antiinflamatorios, remitiendo
al enfermo a consulta programada.
Neurálgico. Hay que prestar especial atención a la
existencia de vesículas que aparecen en el herpes zoster.
Psicógeno. Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la
situación pasados unos minutos.
